Приложение N 4. Акт обследования помещения

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по признанию помещения
жилым помещением, жилого помещения непригодным
для проживания и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции

Акт
обследования помещения

N _________
	(дата)

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения

,

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов, и прилегающей к зданию территории

.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания