Приложение N 3. Заявление о постановке на учет в детский сад

Приложение N 3
к Административному регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                         Руководителю _________________ (наименование

                         муниципального органа управления образованием)

                         ________________________________________________

                             Ф.И.О (последнее при наличии) законного

                               представителя или доверенного лица)

                         проживающего(-ей) по адресу (регистрации):

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         Адрес фактического проживания

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         паспорт: серия ________ номер __________________

                         выдан "____"____________________________________

                         ________________________________________________

                         адрес эл. почты ________________________________

                         тел. ___________________________________________

Заявление
о постановке на учет в детский сад

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
Статус
	(родитель (законный представитель))

Прошу поставить на учет для зачисления в дошкольную образовательную организацию

(наименование организации)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

Свидетельство о рождении ребенка
	(серия, номер, дата выдачи)

Желаемая дата зачисления в дошкольную образовательную организацию ______________________________________________________________________

Язык, направленность воспитания и обучения ______________________________________________________________________

Время пребывания ________________________________________________

Предлагать другие варианты устройства ___________________________

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе, создание специальных условий для организации обучения и воспитания детей-инвалидов в соответствии с индивидуальной программы реабилитации инвалида (при наличии).

Наличие права на внеочередное, первоочередное, преимущественное право устройства в дошкольную образовательную организацию (при наличии)

(основание)

К заявлению прилагаю следующие документы:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден(-а)

(дата)		(подпись)

Заявление и документы приняты
	(дата, Ф.И.О. должностного лица)

Заявление и документы зарегистрированы
	(дата, номер регистрации)

(дата)		(подпись законного представителя, доверенного лица)