Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации городского
округа город Рыбинск
Ярославской области
от 20.02.2023 N 285

В Департамент архитектуры

и градостроительства Администрации

городского округа город Рыбинск

Ярославской области

__________________________________

__________________________________

(для физических лиц - фамилия,

имя, отчество (при наличии), дата

рождения, паспортные данные,

серия, номер, кем и когда выдан,

адрес регистрации по месту

жительства; для юридических лиц -

полное наименование,

организационно-правовая форма,

наименование, должность и фамилия,

имя, отчество (при наличии)

руководителя, почтовый и (или)

юридический адрес, ИНН)

__________________________________

__________________________________

(контактный телефон, адрес

электронной почты (при наличии),

почтовый адрес для направления

результата услуги) в лице

(в случае представительства)

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии), наименование

и реквизиты документа, на

основании которого он действует)

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в документе, выданном в результате предоставления муниципальной услуги

Прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в ________________________

___________________________________________________________________________

Приложение:

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

Результат рассмотрения заявления прошу

___________________________________________________________________________

(выдать лично в ОМС, отправить по почте, по электронной почте)

"___" __________ 20___ г.

_________________ ___________________________________

подпись расшифровка подписи