Приложение N 4. Заявление несовершеннолетнего, достигшего возраста четырнадцати лет, которому предоставляется путевка

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                             Начальнику отдела администрации

                             муниципального района "Мосальский район"

                             Заявитель __________________________________

                             ____________________________________________

                             (Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего,

                              достигшего 14 лет)

                             зарегистрирован/а по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Паспорт______________ дата выдачи __________

                             кем выдан __________________________________

                             ____________________________________________

                             Телефон/ы: __________ E-mail _______________

                             Заявление

     Прошу  Вас  предоставить мне путевку для отдыха в каникулярное время

в детском оздоровительном лагере (пансионате), санатории

______________________________________________________________________ на

________________ (смену, месяц) 20__ г.

"___" ___________ 20__ г.   Подпись _______________ /___________________/

                                       (Подпись несовершеннолетнего,

                                             достигшего 14 лет)