Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Утверждение
схемы расположения земельного участка или
земельных участков на кадастровом плане территории"

                               РАСПИСКА

                        в получении документов

_________________________________________________________________________

       (наименование администрации муниципального образования либо

                        многофункционального центра)

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя ________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) представителя заявителя _________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел: ____________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя, подпись - если заявление

                      подано лично в Администрацию)

"____" ________________ 20 ___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

           (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

"____" ________________ 20 ___ г.

Время: ______ч _______мин.