Приложение 2. Анкета кандидата в члены общественного совета при Департаменте культуры Вологодской области

Приложение 2
к Методике

                                                                  (форма)

                                Анкета

               кандидата в члены общественного совета

           при Департаменте культуры Вологодской области

Фамилия		Фото
Имя
Отчество
Место работы, Должность
E-mail
Контактный телефон

Дата рождения
Гражданство
Место рождения
Место проживания

Образование:
Наименование образовательного учреждения
Период обучения
Факультет, специальность (направление), квалификация
Послевузовское профессиональное образование: (указывается образование по направлениям, относящимся к сфере деятельности Департамента культуры Вологодской области - по желанию)
Наименование образовательного учреждения
Факультет, направление, специальность
Наличие ученого звания, тема диссертации:
Дополнительное образование (курсы повышения квалификации, семинары и т.п.): (указывается образование по направлениям, относящимся к сфере деятельности Департамента культуры Вологодской области - по желанию)
Наименование образовательного учреждения
Наименование программы
Количество публикаций в научных журналах (общее количество и перечисление наиболее значимых):
Трудовая деятельность за последние 10 лет (перечислить):
Полное наименование организации (учреждения)
Сфера деятельности организации (учреждения)
Должность
Полное наименование организации (учреждения)
Сфера деятельности организации (учреждения)
Должность
Ваши основные профессиональные достижения за последние три года:
Какие направления деятельности Департамента культуры Вологодской области, по Вашему мнению, соотносятся с Вашей профессиональной деятельностью?
Опыт участия в общественной работе:
Чего бы Вы хотели добиться, участвуя в работе общественного совета:
Опишите значимые проекты, разработанные или реализованные с Вашим участием. Какие общественные проблемы удалось решить с их помощью?
Дополнительная информация:

     Предоставление    анкетных    данных    подтверждает   достоверность

вышеизложенной  информации  и  свидетельствует  о  согласии  на  проверку

предоставленных    сведений,   а  также  свидетельствует  о  согласии  на

публикацию  персональных данных, за исключением места проживания и данных

о рождении.

Дата заполнения                                     Подпись