Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 4
к Методике

                                                                  (форма)

                             СОГЛАСИЕ

          на обработку персональных данных, разрешенных

        субъектом персональных данных для распространения

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

     Контактная информация: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

        (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес)

настоящим  даю  согласие   Департаменту   культуры  Вологодской  области,

находящемуся   по  адресу:  160000,  г. Вологда,  Советский  пр. 6,  ИНН:

3525224461,  ОГРН  1093525007344  на  обработку  моих персональных данных

посредством их распространения.

     Сведения    об    информационных    ресурсах  Департамента  культуры

Вологодской    области,    посредством    которых   будут  осуществляться

предоставление  доступа  неограниченному  кругу  лиц  и  иные  действия с

персональными данными:

     официальный сайт Департамента культуры Вологодской области

_________________________________________________________________________

      (адрес, состоящий из наименования протокола (http или https),

           сервера (www), домена, имени каталога на сервере

                     и имя файла веб-страницы)

     Цель (цели) обработки персональных данных:

     участие  в  отборе  в  члены  общественного  совета при Департаменте

культуры  Вологодской  области  (далее  - общественный совет), а также на

период  работы в общественном совете, в случае включения в его члены, при

информировании  об  обсуждаемых общественным советом общественно значимых

вопросах   и  принятых  на  заседаниях  решениях,  публикации  ежегодного

доклада об итогах деятельности общественного совета.

     Категории  и  перечень  персональных  данных,  на  обработку которых

дается согласие:

     фамилия, имя, отчество; место работы, должность.

     Категории  и  перечень  персональных  данных,  для обработки которых

субъект  персональных  данных  устанавливает  условия  и запреты, а также

перечень устанавливаемых условий и запретов:

_________________________________________________________________________

         (заполняется по желанию субъекта персональных данных)

     Условия,    при    которых   полученные  персональные  данные  могут

передаваться  Департаментом  культуры Вологодской области, осуществляющим

обработку    персональных    данных,   только  по  его  внутренней  сети,

обеспечивающей    доступ   к  информации  лишь  для  строго  определенных

сотрудников,  либо  с  использованием  информационно-телекоммуникационных

сетей, либо без передачи полученных персональных данных:

_________________________________________________________________________

         (заполняется по желанию субъекта персональных данных)

     Срок действия согласия:

     Настоящее  согласие дается на срок моего участия в конкурсном отборе

в   члены  общественного  совета,  а  также  на  срок  участия  в  работе

общественного совета, в случае включения меня в его члены.

     В  соответствии  с частями 12, 13 статьи 10.1 Федерального закона от

27    июля    2006    года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  передача

(распространение,    предоставление,    доступ)    персональных   данных,

разрешенных  субъектом  персональных  данных  для распространения, должна

быть  прекращена  в  любое  время  по  требованию  субъекта  персональных

данных.  Данное требование должно включать в себя фамилию, имя, отчество,

контактную  информацию  (номер  телефона,  адрес  электронной  почты  или

почтовый    адрес)    субъекта  персональных  данных,  а  также  перечень

персональных  данных, обработка которых подлежит прекращению. Указанные в

данном    требовании  персональные  данные  могут  обрабатываться  только

оператором,    которому    оно  направлено.  Действие  согласия  субъекта

персональных    данных  на  обработку  персональных  данных,  разрешенных

субъектом    персональных  данных  для  распространения,  прекращается  с

момента поступления оператору указанного требования.

"__" ______________ 20__ г.                          ____________________

                                                           (подпись)