Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Компенсация части родительской платы за присмотр и уход за детьми"

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение и выплата компенсации
части родительской платы за присмотр и уход за детьми
в государственных и муниципальных дошкольных образовательных
организациях, находящихся на территории Чеченской Республики"

                               в ________________________________________

                                      (наименование государственного

                                       (муниципального) дошкольного

                                        образовательного учреждения)

                               от _______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                              Заявление

 о предоставлении государственной услуги "Компенсация части родительской

                 платы за присмотр и уход за детьми"

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

Дата рождения __________________________

СНИЛС __________________________________

тел.: __________________________________

адрес электронной почты: _______________

Наименование документа,

удостоверяющего личность _________________________ Дата выдачи __________

Серия и номер документа _________________ Код подразделения _____________

Кем выдан _______________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить компенсацию части  родительской   платы,   взимаемой с

родителей (законных представителей) за присмотр и уход за:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

    осваивающим (ей) образовательную программу дошкольного образования

в _______________________________________________________________________

         (наименование образовательной организации, реализующей

                      программу дошкольного образования).

Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке (детях):

Фамилия __________________________________ Дата рождения ________________

Имя ______________________________________ Пол __________________________

Отчество _________________________________ СНИЛС ________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка _____________________________

Номер актовой записи о рождении ребёнка _____________ Дата ______________

Место государственной регистрации _______________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки  (попечительства)

над ребёнком ____________________________________________________________

Номер __________________________________________ Дата ___________________

Орган, выдавший документ ________________________________________________

По какой причине у ребёнка и родителя разные фамилии:

+-+

+-+  В отношении ребёнка установлено отцовство

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства ______________________

Номер актовой записи _____________________________ Дата _________________

Место государственной регистрации _______________________________________

+-+

+-+  Заключение родителем брака

Реквизиты актовой записи о заключении брака _____________________________

Номер актовой записи _____________________________ Дата _________________

Место государственной регистрации _______________________________________

+-+

+-+  Расторжение родителем брака

Реквизиты актовой записи о расторжении брака ____________________________

Номер актовой записи _____________________________ Дата _________________

Место государственной регистрации _______________________________________

+-+

+-+  Изменение ФИО

Реквизиты актовой записи о перемене имени _______________________________

Номер актовой записи _____________________________ Дата _________________

Место государственной регистрации _______________________________________

Средства прошу направить:

          Реквизиты

Почта     Адрес получателя

          _______________________________________________________________

          Номер почтового отделения (индекс)

          _______________________________________________________________

Банк      БИК или наименование банка

          _______________________________________________________________

          Корреспондентский счет

          _______________________________________________________________

          Номер счета заявителя _________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

+-----+-----------------------------------------------------------------+

|N п/п|                     Наименование документов                     |

+-----+-----------------------------------------------------------------+

|  1  |                                                                 |

+-----+-----------------------------------------------------------------+

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (на).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных  в  соответствии  с  Федеральными  законами  от  27.07.2006 года N

149-ФЗ    "Об    информации,    информационных  технологиях  и  о  защите

информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

"__" _____________ 20__ г. __________________ ___________________________

                          (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)