Приложение 3. Заявка на обеспечение полноценным питанием

Приложение 3
к Порядку обеспечения
в Тверской области полноценным питанием
беременных женщин, кормящих
матерей, а также детей
в возрасте до трех лет

                                     В Министерство здравоохранения

                                     Тверской области

       Заявка на обеспечение полноценным питанием на 20__ год

  ____________________________________________________________________

                (наименование медицинской организации)

     1. Потребность в обеспечении адаптированными смесями, сухими кашами,

сухими витаминизированными молочными смесями (далее - смеси/каши)

N п/п	Получатели полноценного питания	Количество получателей полноценного питания, чел.	Необходимое количество пачек смеси/каши, шт.	Рекомендуемая масса пачки смеси/каши, г.	Наименование смеси/каши
1	2	3	4	5	6
1	Дети от 0 до 6 месяцев жизни
2	Дети от 6 до 12 месяцев жизни
3	Дети от 12 до 36 месяцев жизни
4	Беременные женщины
5	Кормящие матери

     2. Потребность в обеспечении молочными  продуктами  (молоко,  кефир,

творог)

N п/п	Получатели полноценного питания	Количество получателей, чел.	Количество молока, л	Количество пачек молока (0,2 л), шт.	Количество пачек кефира (0,2 л), шт.	Количество пачек творога (50 г.), шт.
1	2	3	4	5	6	7
1	Дети от 6 до 12 месяцев жизни
2	Дети от 12 до 36 месяцев жизни

     Главный врач медицинской организации _________ _____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)