Приложение 1

Приложение N 1
к Порядку организации санаторно-курортного лечения
работников государственных учреждений Республики
Татарстан, работников муниципальных организаций
в Республике Татарстан и муниципальных служащих
в Республике Татарстан
(в редакции постановления КМ РТ
от 11 марта 2023 г. N 230)

Форма

+-----------------------------------+-----------------------------------+

|  Министерство труда, занятости и  |  Министерство труда, занятости и  |

|   социальной защиты Республики    |   социальной защиты Республики    |

|             Татарстан             |             Татарстан             |

+-----------------------------------+-----------------------------------+

|            Сертификат             |       Корешок сертификата*        |

|     N ______ Серия __________     |      N _____ Серия ________       |

|                                   |                                   |

|Дата выдачи сертификата:           |Дата выдачи сертификата:           |

|"___"_______ 202__ года            |"___"_______ 202__ года            |

|Сертификат выдан гражданину(-ке)   |Продолжительность оказания         |

|__________________________________ |гражданину(-ке)                    |

|(фамилия, имя, отчество (последнее |__________________________________ |

|          - при наличии))          |(фамилия, имя, отчество (последнее |

|__________________________________ |          - при наличии))          |

|       (реквизиты документа,       |__________________________________ |

|     удостоверяющего личность:     |       (реквизиты документа,       |

|__________________________________ |     удостоверяющего личность:     |

| наименование, номер, серия, дата  |__________________________________ |

|              выдачи)              | наименование, номер, серия, дата  |

|и удостоверяет его (ее) право на   |              выдачи)              |

|оплату (частичную оплату) за счет  |__________________________________ |

|средств бюджета Республики         | (наименование санаторно-курортной |

|Татарстан в 2023 году путевки на   |  организации в дательном падеже)  |

|санаторно-курортное лечение в      |санаторно-курортных услуг по       |

|санаторно-курортной организации,   |сертификату составила ___ дней:    |

|осуществляющей предоставление      |с "___"_______ 202__ г.            |

|санаторно-курортного лечения на    |"___"_______ 202__ г.              |

|территории Республики Татарстан,   |Стоимость путевки _________ рублей |

|включенной в Государственный реестр|           (указывается цифрами)   |

|курортного фонда Российской        |________________/_________________ |

|Федерации и заключившей с          |     (подпись       (расшифровка   |

|Министерством соглашение об        |гражданина(-ки))/     подписи)     |

|оказании работникам                |__________________________________ |

|санаторно-курортного лечения на    | (наименование санаторно-курортной |

|основании сертификата, в           |__________________________________ |

|соответствии с Порядком организации|организации в именительном падеже) |

|санаторно-курортного лечения       |ИНН/КПП __________________________ |

|работников государственных         |Адрес (место нахождения):          |

|учреждений Республики Татарстан,   |__________________________________ |

|работников муниципальных           |Контактный номер телефона ________ |

|организаций в Республике Татарстан |Адрес электронной почты __________ |

|и муниципальных служащих в         |Банковские реквизиты _____________ |

|Республике Татарстан, утвержденным |__________________________________ |

|постановлением Кабинета Министров  |__________________________________ |

|Республики Татарстан от 04.07.2022 |(должность)                        |

|N 620.                             |___________ ______________________ |

|Номинальная стоимость сертификата  | (подпись)   (расшифровка подписи) |

|составляет 25,0 (двадцать пять)    |М.П.                               |

|тыс. рублей.                       |                                   |

|Срок предъявления сертификата к    |* Сертификат заполняется и         |

|оплате - не позднее 1 декабря 2023 |предъявляется к оплате вместе с    |

|года включительно.                 |актом об оказании услуг по         |

|Сертификат выдал:                  |санаторно-курортному лечению,      |

|Отдел (Управление) социальной      |составленным по форме согласно     |

|защиты Министерства труда,         |приложению N 4 к Порядку           |

|занятости и социальной защиты      |организации санаторно-курортного   |

|Республики Татарстан в ___________ |лечения работников государственных |

|муниципальном районе (городском    |учреждений Республики Татарстан,   |

|округе) Республики Татарстан.      |работников муниципальных           |

|Контактный номер телефона ________ |организаций в Республике Татарстан |

|Адрес электронной почты __________ |и муниципальных служащих в         |

|__________________________________ |Республике Татарстан, утвержденному|

|            (должность)            |постановлением Кабинета Министров  |

|_________ _____________________    |Республики Татарстан от 04.07.2022 |

|(подпись) (расшифровка подписи)    |N 620                              |

|М.П.                               |                                   |

|Сертификат получил                 |                                   |

|__________ _______________________ |                                   |

| (подпись)  (расшифровка подписи)  |                                   |

|Сертификат действителен при        |                                   |

|предъявлении документа,            |                                   |

|удостоверяющего личность           |                                   |

+-----------------------------------+-----------------------------------+