Приложение 2

Приложение N 2
к Порядку организации санаторно-курортного лечения
работников государственных учреждений Республики
Татарстан, работников муниципальных организаций
в Республике Татарстан и муниципальных служащих
в Республике Татарстан
(в редакции постановления КМ РТ
от 11 марта 2023 г. N 230)

Форма

                        В _______________________________________________

                         (наименование территориального органа социальной

                        защиты Министерства труда, занятости и социальной

                                    защиты Республики Татарстан)

                        от работника ____________________________________

                                         (наименование учреждения)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

                        документ, удостоверяющий личность:

                        наименование ____________ серия ______ N ________

                        дата выдачи, кем выдан __________________________

                        _________________________________________________

                        проживающего по адресу: _________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        телефон _________________________________________

                        e-mail: _________________________________________

                                  Заявление 

                         на получение сертификата

      Прошу выдать мне сертификат на оплату (частичную оплату)  стоимости

 путевки на санаторно-курортное  лечение  (далее  -  Сертификат,  путевка

 соответственно) на  2023  год  в  соответствии  с  Порядком  организации

 санаторно-курортного  лечения  работников   государственных   учреждений

 Республики Татарстан, работников муниципальных организаций в  Республике

 Татарстан и муниципальных служащих в Республике Татарстан,  утвержденным

 постановлением Кабинета Министров  Республики  Татарстан  от  04.07.2022

 N 620 "О  реализации  в  2023  году  пилотного  проекта  по  обеспечению

 санаторно-курортным  лечением  работников   государственных   учреждений

 Республики Татарстан, муниципальных организаций в Республике Татарстан и

 муниципальных служащих в Республике Татарстан".

      С условиями и порядком использования Сертификата ознакомлен.

      К заявлению прилагаю:

      1. Справку для получения путевки по форме N 070/у, ____ шт.;

      2. Справку о наличии трудовых отношений с _________________________

      _____________________________________________________, _______ шт.;

      (указывается наименование  государственного  учреждения  Республики

 Татарстан,  находящегося  в  ведении  Министерства  труда,   занятости и

 социальной защиты  Республики  Татарстан,  либо  Министерства  по  делам

 молодежи  Республики  Татарстан,  либо  Министерства  спорта  Республики

 Татарстан, либо Министерства здравоохранения Республики Татарстан,  либо

 Министерства образования и науки Республики Татарстан, либо Министерства

 культуры   Республики   Татарстан,   либо   муниципальной    организации

 социального  обслуживания,  либо  муниципальной  организации  физической

 культуры и спорта, либо муниципальной организации здравоохранения,  либо

 муниципальной организации образования,  либо  муниципальной  организации

 культуры, либо муниципальной организации в области  молодежной  политики

 (при наличии трудовых отношений))

      3.  Справку  о  прохождении  муниципальной  службы   в   Республике

 Татарстан (для муниципальных служащих в  Республике  Татарстан),  ______

 шт.;

      4. Документы, подтверждающие доходы,  полученные  от  использования

 земельных участков, площадь (суммарная  площадь)  которых   превышает 20

 соток, за расчетный период (при наличии), _____ шт.;

      5. Копии правоустанавливающих документов на  объекты  недвижимости,

 права на которые не зарегистрированы в  Едином  государственном  реестре

 недвижимости (при наличии), ______ шт.

      Дата последнего получения мною Сертификата - _________ 202 __ года.

                                                    (месяц)

      Я, _____________________________________________, не являюсь лицом,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

 имеющим  право  на  санаторно-курортное   лечение   в     соответствии с

 нормативными  правовыми  актами  Российской   Федерации,   достоверность

 представленных сведений и документов подтверждаю.

      Я согласен на получение информации (уведомления),  в  том   числе о

 выдаче (отказе в выдаче) Сертификата, _________________________________.

                              (по почте, по телефону, электронной почтой)

      В случае изменения адреса проживания,  номера  мобильного  телефона

 либо адреса я обязуюсь сообщить об этом в течение двух  рабочих   дней с

 даты изменения в _______________________________________________________

     (наименование территориального органа социальной защиты Министерства

           труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан)

      В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

 "О персональных данных" я даю свое согласие на обработку,  в  том  числе

 сбор, уточнение, использование, передачу, персональных данных, указанных

 в настоящем заявлении, в системе информационного обмена в  целях  выдачи

 (отказа в выдаче) Сертификата.

 ______________  ____________________  __________________________________

     (дата)           (подпись)               (расшифровка подписи)

 ________________________________________________________________________

                              (линия отрыва)

                           Расписка-уведомление

      Регистрационный N заявления _______________ дата _________________.

      Количество приложенных к заявлению  документов  ____  шт.  на  ____

 листах.

      Заявление и документы принял

 ____________ ____________ __________________________ __________ 202__ г.

  (должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)      (дата)