Приложение 3

Приложение N 4
к Порядку организации санаторно-курортного лечения
работников государственных учреждений Республики
Татарстан, работников муниципальных организаций
в Республике Татарстан и муниципальных служащих
в Республике Татарстан
(в редакции постановления КМ РТ
от 11 марта 2023 г. N 230)

Форма

                                                  "___"__________ 20__ г.

                                   Акт

       об оказании услуг по санаторно-курортному лечению работника

 ________________________________________________________________________

      (наименование санаторно-курортной организации, ИНН/КГТП, ОГРН)

 ________________________________________________________________________

  (адрес (место нахождения) санаторно-курортной организации, по которому

 ________________________________________________________________________

             оказаны услуги по санаторно-курортному лечению)

 в лице ________________________________________________________________,

        (наименование должности, фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                наличии))

 действующего на основании _____________________________________________,

                                    (наименование документа)

 именуемый в дальнейшем "Исполнитель", с одной стороны,

 и _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника)

 _______________________________________________________________________,

 (реквизиты документа, удостоверяющего личность работника: серия, номер,

                         дата выдачи, кем выдан)

 именуемый в  дальнейшем  "Заказчик",  с  другой  стороны  (далее  вместе

 именуемые "Стороны"), составили настоящий акт о нижеследующем:

      1. Настоящий акт составлен в подтверждение того,  что  в   период с

 "___"__________ 202__ г. по "___"________ 202__ г. Исполнителем  оказаны

 Заказчику услуги по  санаторно-курортному  лечению  на  условиях  оплаты

 (частичной оплаты) стоимости путевки на  санаторно-курортное   лечение в

 соответствии  с  Порядком   организации   санаторно-курортного   лечения

 работников государственных учреждений Республики  Татарстан,  работников

 муниципальных  организаций  в  Республике  Татарстан   и   муниципальных

 служащих в Республике Татарстан,  утвержденным  постановлением  Кабинета

 Министров Республики Татарстан от 04.07.2022 N 620 "О реализации в  2023

 году  пилотного  проекта  по  обеспечению  санаторно-курортным  лечением

 работников государственных учреждений Республики  Татарстан,  работников

 муниципальных  организаций  в  Республике  Татарстан   и   муниципальных

 служащих в Республике Татарстан", с использованием  Сертификата  N _____

 серия ___ от ___.___.202__ года.

      2.  Стоимость  услуг  по  санаторно-курортному  лечению,  оказанных

 Исполнителем за период с "___"_______ 202__ г. по "___"_______ 202__ г.,

 составляет: ___________________ ________________________________ рублей.

               (сумма цифрами)      (сумма прописью)/ (с НДС/

                                    без НДС/ НДС не облагается)

      3. Стороны в связи с  исполнением  обязательств  претензий   друг к

 другу ______________________.

          (не имеют/ имеют)

      4. Настоящий акт составлен в трех экземплярах для каждой из  Сторон

 и один  экземпляр  для  предъявления  к  оплате  в   Министерство труда,

 занятости и социальной защиты Республики Татарстан.

+------------------------------------+-----------------------------------+

|"Принял":                           |"Сдал":                            |

|                                    |                                   |

+----------------------------------- | --------------------------------- |

|(фамилия, имя, отчество (последнее  |      (наименование должности      |

|         - при наличии))            |           Исполнителя)            |

+----------------------------------- | --------------------------------- |

|            Заказчика)              |      (фамилия, имя, отчество      |

|Документ, удостоверяющий личность   |    (последнее - при наличии))     |

|Заказчика:                          |                                   |

|Наименование ______________________ | --------------------------------- |

|Серия ______ Номер ________________ |             (подпись)             |

|Дата выдачи _______________________ |                                   |

|Кем выдан _________________________ |                                   |

|                                    |М.П.*                              |

+----------------------------------- |                                   |

|            (подпись)               |                                   |

+------------------------------------+-----------------------------------+

* При наличии печати.