Приложение

Приложение
к приказу министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от 13.03.2023 N 706

"Приложение 5
к приказу министерства
здравоохранения
Краснодарского края

Письменное
информированное добровольное согласие на трансплантацию органов и (или) тканей человека

Я,_______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) реципиента, одного из его

            родителей или иного законного представителя)

"___" ___________________ _____г. рождения, зарегистрированный по адресу:

(дата  рождения  реципиента,

  одного из его родителей или

иного законного представителя)

_________________________________________________________________________

   (адрес регистрации реципиента, одного из его родителей или иного

                       законного представителя)

проживающий по

адресу:__________________________________________________________________

           (указывается в случае проживания не по адресу регистрации)

в

отношении________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) реципиента при подписании

       согласия одним из его родителей или иным законным представителем)

"___" ___________________ _____г., рождения, проживающего по

адресу:

 (дата рождения реципиента при

 подписании одним его родителей

или иным законным представителем)

_________________________________________________________________________

   (в случае проживания не по адресу регистрации одного из родителей

                 или иного законного представителя)

даю   письменное   информированное    добровольное       согласие на

трансплантацию

органов и (или) тканей человека (далее - трансплантация) реципиенту,

родителем (иным законным представителем)  которого  я  являюсь  (ненужное

зачеркнуть):

________________________________________________________________________,

  (наименование медицинской  услуги  в  соответствии  с  номенклатурой

                       медицинских услуг(1))

в________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (полное наименование медицинской организации)

Объект

трансплантации___________________________________________________________

                 (указывается объект трансплантации в соответствии

                         с перечнем объектов трансплантации)

Цели и метод медицинского вмешательства

_________________________________________________________________________

    (указываются сведения о целях и методе медицинского вмешательства)

Риск, связанный с медицинским вмешательством

_________________________________________________________________________

  (указываются сведения о риске, связанном с медицинским вмешательством)

Последствия медицинского вмешательства

_________________________________________________________________________

   (указываются сведения о последствиях медицинского вмешательства)

Возможные осложнения для здоровья реципиента в связи  с  предстоящим

медицинским вмешательством

_________________________________________________________________________

     (указываются сведения о возможных осложнениях для здоровья

     реципиента в связи с предстоящим медицинским вмешательством)

Предполагаемые результаты медицинского вмешательства

_________________________________________________________________________

   (указываются сведения о предполагаемых результатах медицинского

                            вмешательства)

Врач-специалист, определенный для проведения медицинского вмешательства

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество  (при  наличии),  должность,  специальность,

             квалификационная категория по специальности)

Лечащим врачом (врачом-специалистом)

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача либо

                          врача-специалиста)

в доступной для меня форме предоставлена полная информация о  целях,

методах трансплантации органов и (или) тканей человека, связанном  с  ней

риске, об объекте  трансплантации,  о  возможных  вариантах  медицинского

вмешательства в целях трансплантации органов и (или) тканей  человека,  о

его последствиях, возможных осложнениях для здоровья реципиента в связи с

предстоящим  оперативным  вмешательством,  а   также   о   предполагаемых

результатах трансплантации.

Мне  разъяснено,  что  я  имею  право  отказаться  от   медицинского

вмешательства или потребовать его прекращения,  за  исключением  случаев,

предусмотренных частью 9 статьи  20  Федерального  закона  от  21  ноября

2011 г.  N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской

Федерации" (в том числе  в  процессе  проведения  предтрансплантационного

кондиционирования).

Сведения  о  выбранном  (выбранных)  мною  лице  (лицах),   которому

(которым) в соответствии с пунктом  5  части  5  статьи  19  Федерального

закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья  граждан

в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии  моего

здоровья или состоянии лица,  родителем  (иным  законным  представителем)

которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

Я сообщил лечащему врачу (врачу-специалисту) известные мне  сведения

о состоянии моего здоровья или состоянии здоровья лица,  родителем  (иным

законным представителем) которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в  том

числе   о   наличии   аллергии   (непереносимости),     постоянном приеме

лекарственных    препаратов,    употреблении    алкогольной    продукции,

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров.

_________________________________________________________________________

   (подпись) (фамилия, имя,  отчество  (при  наличии)   реципиента, его

               родителя или иного законного представителя)

_________________________________________________________________________

   (подпись (фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего  врача  либо

                        врача-специалиста)

"___" ___________________ _____г.

                               (дата оформления)"

Начальник управления организации медицинской помощи взрослому населению

Е.А. Дроботова