Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства
Белозерского муниципального округа

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                     на предоставление субсидии

     Ознакомившись с Порядком предоставления субсидий субъектам малого и

среднего   предпринимательства    Белозерского   муниципального   округа

________________________________________________________________________

           (полное наименование субъекта малого или среднего

                 предпринимательства (субъекта МСП)

просит предоставить субсидию в размере __________________________ рублей

                                       (сумма цифрами и прописью)

на возмещение части затрат _____________________________________________

                                       (нужное указать)

     1. Настоящим подтверждаю, что

_________________________________________________________________________

                     (наименование заявителя)

на дату подачи настоящего заявления:

     являюсь     субъектом    малого    (среднего)    предпринимательства

(юридическим    лицом    или  индивидуальным  предпринимателем  -  нужное

подчеркнуть),  сведения  о  котором содержатся в Едином реестре субъектов

малого    и   среднего  предпринимательства  на  территории  Белозерского

муниципального округа Вологодской области;

     не   являюсь  кредитной  организацией,  страховой  организацией  (за

исключением    потребительских    кооперативов),  инвестиционным  фондом,

негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным участником рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     не являюсь участником соглашений о разделе продукции;

     не  осуществляю  предпринимательскую  деятельность  в сфере игорного

бизнеса;

     не  осуществляю производство и (или) реализацию подакцизных товаров,

а  также  добычу  и  (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением

общераспространенных  полезных  ископаемых,  если  иное  не предусмотрено

Правительством Российской Федерации;

     не  являюсь  в  порядке,  установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,   за    исключением   случаев,   предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     не   имею  неисполненной  обязанности  по  уплате  налогов,  сборов,

страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     не  нахожусь  в  процессе  реорганизации,  ликвидации,  в  отношении

_________________ (указать  наименование  юрлица)  не  введена  процедура

банкротства,  деятельность  не  приостановлена в порядке, предусмотренном

законодательством  Российской  Федерации,  не  прекращаю  деятельность  в

качестве    индивидуального    предпринимателя    (для    индивидуального

предпринимателя);

     -    в  реестре  дисквалифицированных  лиц  отсутствуют  сведения  о

дисквалифицированных  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или  главном  бухгалтере _________________ (указать наименование юрлица),

об  индивидуальном предпринимателе - производителе товаров, работ, услуг,

предпринимателя (для индивидуального предпринимателя);

     -  не  являюсь  иностранным  юридическим  лицом,  в том числе местом

регистрации  которого  является  государство или территория, включенные в

утверждаемый    Министерством   финансов  Российской  Федерации  перечень

государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного (офшорного)

владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а

также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале

которого   доля  прямого  или  косвенного  (через  третьих  лиц)  участия

офшорных  компаний  в  совокупности  превышает  25 процентов (при расчете

доли  участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц для

целей  настоящего  абзаца не учитывается прямое и (или) косвенное участие

офшорных  компаний  в капитале публичных акционерных обществ (в том числе

со    статусом  международной  компании),  акции  которых  обращаются  на

организованных  торгах  в Российской Федерации, а также косвенное участие

таких  офшорных  компаний  в  капитале других российских юридических лиц,

реализованное  через  участие  в капитале указанных публичных акционерных

обществ);

     -  отсутствует  просроченная  задолженность  по  возврату  в  бюджет

округа;

     -  не являюсь получателем средств из бюджета округа в соответствии с

иными  нормативными  правовыми актами, муниципальными правовыми актами на

цели предоставления субсидии в соответствии с настоящим Порядком.

     2. Сведения о заявителе:

Полное и сокращенное наименование субъекта МСП, организационно-правовая форма (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя субъекта МСП, (индивидуального предпринимателя)
ИНН
ОГРН (ОГРНИП)
КПП
ФИО контактного лица, должность
Номер контактного телефона
Электронный адрес (e-mail)
Юридический адрес
Местонахождение/почтовый адрес или адрес регистрации по месту жительства (индивидуального предпринимателя)
Основной вид осуществляемой деятельности (с указанием кодов ОКВЭД)
Сведения о лицензии
Размер уставного капитала на последнюю отчетную дату (для юридических лиц)
Применяемая система налогообложения
Банковские реквизиты для перечисления субсидии

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     2. Показатели деятельности заявителя

Наименование показателя	Значение показателя
Доход субъекта малого и среднего предпринимательства, полученный от осуществления предпринимательской деятельности руб.:
за год, предшествующий отчетному (при осуществлении деятельности)
за отчетный год (оценка)
Среднесписочная численность работников субъекта малого и среднего предпринимательства (без учета внешних совместителей), чел.:
за год, предшествующий отчетному (при осуществлении деятельности)
за отчетный год (оценка)
Объем налогов и сборов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов), руб.:
за год, предшествующий отчетному (при осуществлении деятельности)
за отчетный год (оценка )
Объем налоговых поступлений и иных обязательных платежей в бюджет округа, руб.:
за год, предшествующий отчетному (при осуществлении деятельности)
за отчетный год (оценка)
Объем страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование, руб.:
за год, предшествующий отчетному (при осуществлении деятельности)
за отчетный год (оценка)
Объем инвестиций в основной капитал, руб.:
за год, предшествующий отчетному (при осуществлении деятельности)
за отчетный год
Среднемесячная заработная плата в расчете на одного работника субъекта малого и среднего предпринимательства, руб.:
за год, предшествующий отчетному (при осуществлении деятельности)
за отчетный год (оценка)

Приложение: опись прилагаемых документов на __ листах

     Данная    заявка    означает  согласие  на  проверку  любых  данных,

представленных    в   настоящей  заявке;  на  публикацию  (размещение)  в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"    информации  о

заявителе,  а  также  согласие  на  обработку  персональных  данных  (для

физического лица).

     Полноту и достоверность представленной информации подтверждаю.

Руководитель субъекта МСП

(индивидуальный предприниматель) _________     __________________________

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.