Приложение N 9. Заявление о предоставлении государственной (муниципальной) услуги

Приложение N 9
к Административному регламенту отдела архитектуры
и экологии администрации городского округа ЗАТО
Фокино по предоставлению муниципальной услуги
"Признание садового дома жилым домом
и жилого дома садовым домом"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении государственной (муниципальной) услуги

"____" __________ 20___

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

           Российской Федерации, органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

+-------+--------------------------------------------------------+------+

| 1.1.  |Сведения о физическом лице, в случае если заявителем    |      |

|       |является физическое лицо:                               |      |

+-------+--------------------------------------------------------+------+

|1.1.1. |Фамилия, имя, отчество (при наличии)                    |      |

+-------+--------------------------------------------------------+------+

|1.1.2. |Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не       |      |

|       |указываются в случае, если заявитель является           |      |

|       |индивидуальным предпринимателем)                        |      |

+-------+--------------------------------------------------------+------+

|1.1.3. |Основной государственный регистрационный номер          |      |

|       |индивидуального предпринимателя (в случае если          |      |

|       |заявителем является индивидуальным предпринимателем)    |      |

+-------+--------------------------------------------------------+------+

| 1.2.  |Сведения о юридическом лице (в случае если заявителем   |      |

|       |является юридическое лицо):                             |      |

+-------+--------------------------------------------------------+------+

|1.2.1. |Полное наименование                                     |      |

+-------+--------------------------------------------------------+------+

|1.2.2. |Основной государственный регистрационный номер          |      |

+-------+--------------------------------------------------------+------+

|1.2.3. |Идентификационный номер налогоплательщика - юридического|      |

|       |лица (не указывается в случае, если заявителем является |      |

|       |иностранное юридическое лицо)                           |      |

+-------+--------------------------------------------------------+------+

| 1.3.  |Сведения о представителе заявителя, в случае если       |      |

|       |представителем заявителя является физическое лицо:      |      |

+-------+--------------------------------------------------------+------+

|1.3.1. |Фамилия, имя, отчество (при наличии)                    |      |

+-------+--------------------------------------------------------+------+

|1.3.2. |Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не       |      |

|       |указываются в случае, если заявитель является           |      |

|       |индивидуальным предпринимателем)                        |      |

+-------+--------------------------------------------------------+------+

|1.3.3. |Основной государственный регистрационный номер          |      |

|       |индивидуального предпринимателя (в случае если          |      |

|       |заявителем является индивидуальным предпринимателем)    |      |

+-------+--------------------------------------------------------+------+

| 1.4.  |Сведения о представителе заявителя, в случае если       |      |

|       |представителем заявителя является юридическое лицо:     |      |

+-------+--------------------------------------------------------+------+

|1.4.1. |Полное наименование                                     |      |

+-------+--------------------------------------------------------+------+

|1.4.2. |Основной государственный регистрационный номер          |      |

+-------+--------------------------------------------------------+------+

|1.4.3. |Идентификационный номер налогоплательщика - юридического|      |

|       |лица (не указывается в случае, если заявителем является |      |

|       |иностранное юридическое лицо)                           |      |

+-------+--------------------------------------------------------+------+

|1.4.4. |Юридический адрес                                       |      |

+-------+--------------------------------------------------------+------+

Приложение: _____________________________________________________________

                          (указываются предоставляемые документы)

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет   в федеральной

государственной информационной системе "Единый портал государственных   и

муниципальных услуг (функций)"/ в региональном портале государственных  и

муниципальных услуг

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный   орган

государственной     власти,    орган    местного    самоуправления либо в

многофункциональный центр предоставления государственных и  муниципальных

услуг, расположенном по адресу: _________________________________________

направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________

Указывается один из перечисленных способов

                ______________   ________________________________________

                  (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии)