Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное
время в образовательных учреждениях"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

В Лежневский районный отдел образования

от ______________________________________

(фамилия, имя. отчество)

_________________________________________

_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне место в оздоровительном лагере с дневным пребыванием (Фамилия И.О.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка к той или иной категории)

Денежные средства прошу перечислить:

на лицевой счет N ______________________, открытый в кредитной организации (в случае предоставления выплаты).

С порядком предоставления места в оздоровительном лагере с дневным пребыванием ознакомлен(а).

_______________________________ (подпись)

Результат государственной (муниципальной) услуги прошу выдать следующим способом:

посредством личного обращения в Уполномоченный орган:

в форме электронного документа;

в форме документа на бумажном носителе;

почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на бумажном носителе);

отправлением по электронной почте (в форме электронного документа и только в случаях, прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых актах);

посредством личного обращения в многофункциональный центр (только на бумажном носителе);

посредством направления через ЕПГУ (только в форме электронного документа);

посредством направления через РПГУ (при наличии) (только в форме электронного документа).

_______________________________ (подпись)

Даю согласие на обработку указанных выше моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка в объеме, необходимом для предоставления муниципальной услуги.

_______________________________ (подпись)

"____" _______________ 20 ___г.

________________________ Подпись