Приложение N 2. Заявление о предоставлении Услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной Услуги
"Запись на обучение по дополнительной
образовательной программе"

Форма Заявления
о предоставлении Услуги

______________________________________

(наименование Организации)

______________________________________,

Ф.И.О. (наименование) Заявителя

(представителя Заявителя)

______________________________________,

почтовый адрес (при необходимости)

______________________________________,

(контактный телефон)

______________________________________,

(адрес электронной почты)

______________________________________,

(реквизиты документа,

удостоверяющего личность)

______________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя Заявителя)

Заявление
о предоставлении Услуги

Прошу предоставить Услугу "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе" в целях обучения _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на __________________________________________________________________

(наименование дополнительной образовательной программы с указание ее вида (предпрофессиональная/общеразвивающая) - обязательное поле

С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, дополнительными образовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а).

Я, _________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления Услуги "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе Запись на обучение по дополнительной образовательной программе". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Организацию.

К Заявлению прилагаю:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

Заявитель (представитель Заявителя)

Подпись

Расшифровка подписи

Дата "___" _______________ 20___ г.