Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу главного управления
регионального государственного
контроля и лицензирования
Правительства Хабаровского края
от 10 марта 2023 г. N 3-п

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления главным управлением
регионального государственного
контроля и лицензирования Правительства
Хабаровского края государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами

                                            Главное управление

                                      регионального государственного

                                        контроля и лицензирования

                                     Правительства Хабаровского края

                                          680021, г. Хабаровск,

                                         Амурский бульвар, д. 43

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

    Прошу  продлить   срок   действия   лицензии   на  осуществление

предпринимательской  деятельности   по  управлению  многоквартирными

домами _____________________________________________________________

              (указывается номер и дата выдачи лицензии)

    Место нахождения лицензиата

____________________________________________________________________

 (указывается адрес места нахождения лицензиата - для юридического

 лица, либо место жительства - для индивидуального предпринимателя)

    Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН) либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _______________

____________________________________________________________________

    Идентификационный номер налогоплательщика ______________________

    Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата

____________________________________________________________________

 (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

    Я, ____________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного

                    лица лицензиата полностью)

настоящим Заявлением сообщаю, что в отношении меня отсутствует:

    - неснятая или непогашенная судимость  за  преступления в  сфере

экономики,  преступления  средней  тяжести, тяжкие  и  особо  тяжкие

преступления;

    - административное наказание в виде дисквалификации для  лиц, на

которых  уставом  или   иными   документами   лицензиата   возложена

ответственность за соблюдение требований к  обеспечению  надлежащего

содержания общего имущества в многоквартирном доме;

    - информация в реестре лиц, осуществляющих функции  единоличного

исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована.

    В отношении

____________________________________________________________________

     (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

    наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата -

    юридического лица, либо фамилия, имя и (если имеется) отчество

       (последнее - при наличии) лицензиата - индивидуального

    предпринимателя, а также реквизиты документа, удостоверяющего

    личность индивидуального предпринимателя либо представителя

    юридического лица (должностного лица), включая дату и место

                              рождения)

отсутствует информация об аннулировании  лицензии,  ранее  выданной

лицензиату, в сводном федеральном реестре лицензий информации.

Номер телефона (факса) лицензиата:
Адрес электронной почты лицензиата:

    Прошу    дополнительно    выдать     результат    предоставления

государственной услуги на бумажном носителе в МФЦ: _________________

                                                       (да/нет)

    Прошу  направлять  уведомления  о  процедуре   лицензирования  в

электронной форме: ________________________

                          (да/нет)

Я, ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного

                     лица лицензиата полностью)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную,

а также  без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих

персональных данных, а именно  совершение действий,  предусмотренных

пунктом 3 части первой статьи 3  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных",  а  также на обработку, передачу и

использование моих персональных данных в целях проверки соответствия

лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи

193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения: "__" _____________ 20__ г.

___________________________ (наименование должности должностного лица лицензиата)

______________ (подпись)

_________________________ (фамилия, инициалы должностного лица лицензиата)

"