Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 14 марта 2023 года N 138

"Приложение 1
к Порядку назначения и предоставления меры
социальной поддержки гражданам,
награжденным почетным званием Чукотского
автономного округа "Ветеран труда
Чукотского автономного округа"

В____________________________________

(наименование учреждения)

от____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты ко Дню образования Чукотского автономного округа (10 декабря)

1. Сведения о документе, удостоверяющем личность

________________________________________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Дата и место рождения

_________________________________________________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания, месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Контактный телефон ____________________________________________

Электронная почта (при наличии)_________________________________

2. Сведения о представителе________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Сведения о документе, удостоверяющем личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Дата и место рождения ____________________________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания, месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Контактный телефон____________________________________________

3. Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации:

______________________________________________________________

наименование кредитной организации,

______________________________________________________________

банковский идентификационный код (БИК),

______________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН),

______________________________________________________________

код причины постановки на учет (КПП),

______________________________________________________________

номер лицевого счета.

4. Ранее об имеющемся праве на предоставление единовременной выплаты (заполняется в случае обращения в 2022 году и позднее):

Заявлял

Не заявлял.

5. К заявлению прилагаю следующие документы:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Прошу направить уведомление о принятом Решении (о предоставлении единовременной выплаты или отказе в ее предоставлении):

по адресу электронной почты: __________________________________ в сканированном виде без досылки оригинала документа;

по почтовому адресу, указанному в настоящем заявлении.

Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством за представление неполных и недостоверных сведений, влияющих на право получения единовременной выплаты ко Дню образования Чукотского автономного округа (10 декабря). Мне известно о том, что любое представление неполных и недостоверных сведений является поводом для возмещения (взыскания) заявленной выплаты.

Обязуюсь сообщать в Государственное казённое учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" об изменении реквизитов счета, на который перечисляется выплата в без заявительном порядке.

______________________________________________________________

дата / подпись заявителя / расшифровка подписи

Согласие
на обработку персональных данных

Я,____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя недееспособного лица, представителя по доверенности)

Паспорт: серия____________ N____________

выдан___________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(-ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Государственном казённом учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ,

______________________________________________________________________,

моих персональных данных и персональных данных недееспособного лица

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество),

содержащихся в настоящем заявлении и представленных мной документах к нему.

Согласие даётся мной для предоставления единовременной выплаты ко Дню образования Чукотского автономного округа (10 декабря).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен (а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Государственное казённое учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Государственное казённое учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" функций, полномочий и обязанностей.

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен (а) с тем, что в соответствии с пунктом ______ Порядка предоставления меры социальной поддержки гражданам награжденным почетным званием Чукотского автономного округа "Ветеран труда Чукотского автономного округа", утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 9 ноября 2021 года N 460, определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Государственного казённого учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" в связи с предоставлением единовременной выплаты ко Дню образования Чукотского автономного округа (10 декабря).

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Государственного казённого учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения".

________________________________________________________________________

(дата) (подпись)

(линия отреза)

Расписка

От ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты ко Дню образования Чукотского автономного округа (10 декабря)

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________.

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ___________________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста ________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

________________________________________________________________________

подпись специалиста, Ф.И.О. специалиста.";