Приложение 10. Акт осмотра технического состояния вводов (выводов) инженерных коммуникаций в подвальные помещения

Приложение 10
к постановлению администрации
города Перми
от 10.03.2023 N 187

                                Акт

     осмотра технического состояния вводов (выводов) инженерных

                 коммуникаций в подвальные помещения

                 "____" ___________________ 2023 г.

                        (дата составления акта)

     В ходе проведения осмотра технического  состояния  вводов  (выводов)

инженерных  коммуникаций  в  подвальные  помещения   (цокольные   этажи),

фундаменты объекта (здания), расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

                       (адрес объекта проверки)

     выявлено:

1	Общее количество вводов (выводов) инженерных коммуникаций в подвальные помещения (цокольные этажи), фундаменты объекта проверки, в том числе:
1.1	теплоснабжение
1.2	водоснабжение
1.3	водоотведение
1.4	электроснабжение
1.5	прочие
2	Количество вводов (выводов) инженерных коммуникаций в подвальные помещения (цокольные этажи), фундаменты объекта проверки, по которым требуется выполнение работ по герметизации, в том числе:
2.1	теплоснабжение
2.2	водоснабжение
2.3	водоотведение
2.4	электроснабжение
2.5	прочие

     Руководитель (уполномоченное лицо)

     организации, осуществляющей управление/обслуживание объекта

     _______________________________

     (полное наименование и ИНН организации)

     ______________ /________________

     (подпись, печать) (Ф.И.О.)