Приложение 12. Акт обследования технического состояния дымоходов и вентиляционных каналов

Приложение 12
к постановлению администрации
города Перми
от 10.03.2023 N 187

                                    Акт

                    обследования технического состояния

                     дымоходов и вентиляционных каналов

                    "_____" ___________________ 2023 г.

                        (дата составления акта)

     Произведено  обследование   технического   состояния     дымоходов и

вентиляционных каналов в доме  или  объекте  (здании)  N  ____   по улице

_______________________ с целью установления их  пригодности  для  отвода

продуктов сгорания.

     Результаты обследования

N		Материалы, из которых построены дымоходы и вентиляционные каналы	Сечение дымоходов и вентиляционных каналов, см	N квартир (помещений), присоединенных к дымоходам и вентиляционным каналам	Герметичность дымоходов и вентиляционных каналов	Состояние дымоходов и вентиляционных каналов (очистка от сажи, мусора)	Наличие тяги в дымоходах и вентиляционных каналах	Состав оголовков дымовых труб	Заключение о пригодности дымоходов и вентиляционных каналов
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1	Дымоходы
1.1	Обособленные дымоходы
1.2	Необособленные дымоходы
1.3	Дымоходы отсутствуют
1.4	Дымоходы в наружных стенах (размер от наружной стены до дыма в мм)
2	Расстояние до ближайшего наиболее высокого здания, а также до брандмауэрной стены
3	Вентиляционные каналы
4	Обособленные каналы

     При  задымлении  дымоходов  дым  проник  в  квартиру   (помещение) N

_________________________________________.

     Заключение: дымоходы для  отводов  продуктов  сгорания  в  квартирах

(помещениях) N__________________________.

                (пригодны / непригодны)

     Вентиляционные каналы в квартирах (помещениях) N ___________________

__________________________________.

     (пригодны / непригодны)

Руководитель (уполномоченное лицо)     Руководитель (уполномоченное лицо)

организации, обслуживающей объект      выполнившей обследование дымоходов

(здание)_________________________      и вентиляционных каналов

         (полное наименование и        __________________________________

             ИНН организации)                   (полное наименование и

                                                  ИНН организации)

________________/_________________     ________________/_________________

(подпись/печать)      (Ф.И.О.)         (подпись/печать)      (Ф.И.О.)