Приложение N 22

Приложение N 22
к приказу МПР
Оренбургской области
от 05.05.2022 N 159

Герб Оренбургской области

Министерство природных ресурсов, экологии
и имущественных отношений Оренбургской области

Управление государственного экологического надзора и экологической экспертизы

___________________________________________________________________

Учетная карточка профилактического визита
(обязательного профилактического визита)

Дата и время начала проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита):

"___" _____________ 20___ г. _____ ч. _____ мин.

Дата и время окончания проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита):

"___" _____________ 20___ г. _____ ч. _____ мин.

Форма проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

("профилактическая беседа по месту осуществления деятельности контролируемого лица" или "профилактическая беседа в форме видеоконференцсвязи")

Место проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности контролируемого лица, по которому проводится профилактический визит (указывается только для профилактической беседы по месту осуществления деятельности контролируемого лица)

Наименование контролируемого лица, в отношении которого проведен профилактический визит (обязательный профилактический визит):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, ОГРН, ИНН, адрес регистрации)

Учетный номер профилактического визита (обязательного профилактического визита) в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий:

______________________________________________________________________

Основанием проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита) является: ст. 52 Федерального закона от 31.07.2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"

______________________________________________________________________

(положение о региональном государственном контроле (надзоре))

Профилактический визит (обязательный профилактический визит) проведен следующими должностными лицами:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество сотрудников, проводивших профилактический визит)

При проведении профилактического визита (обязательного профилактического визита) присутствовал(а)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или уполномоченного представителя гражданина; фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Вид деятельности контролируемого лица: __________________________________

______________________________________________________________________

В ходе проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита) контролируемому лицу доведена следующая информация:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указание на информирование контролируемого лица об обязательных требованиях, предъявляемых к его деятельности либо к принадлежащим ему объектам контроля, их соответствии критериям риска, основаниях и о рекомендуемых способах снижения категории риска, а также о видах, содержании и об интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых в отношении объекта контроля исходя из его отнесения к соответствующей категории риска)

Подпись лица (лиц), проводившего(их) профилактический визит (обязательный профилактический визит):

(Должность)		подпись		инициалы, фамилия

Экземпляр учетной карточки профилактического визита (обязательного профилактического визита) получил(а):

(Должность)		подпись		инициалы, фамилия