Приложение 6. Заявление предоставлении муниципальной услуги "Присвоение квалификационных категорий спортивных судей"

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных категорий спортивных судей"

кому: Управлению культуры и спорта администрации Нижневартовского района.

        ^{(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)}

от кого: ___________________________________________________________

                                         ^{(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)}

__________________________________________________________________

                                    ^{(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)}

__________________________________________________________________

                            ^{(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),}

__________________________________________________________________

^{данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты уполномоченного лица)}

__________________________________________________________________

                                        ^{(данные представителя заявителя)}

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных категорий спортивных судей"

В соответствии с приказом Министерства спорта Российской Федерации от 28.02.2017 N 134 "Об утверждении положения о спортивных судьях"

____________________________________________________________________

наименование региональной спортивной федерации по соответствующему виду спорта, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи ²

представляет документы кандидата _____________________________________

                                                            ^{(фамилия, имя, отчество (при его наличии)}

дата рождения _____________________________

данные документа, удостоверяющего личность кандидата___________________

__________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства__________________________________

на присвоение квалификационной категории ³ "____________________________"

Действующая категория или звание кандидата ⁴____________________________

Наименование вида спорта ____________________________________________

Приложение: ________________________________________________________

                                                      ^{документы, которые представил заявитель}

    ________________________  _________ _____________________________

     наименование должности    подпись      фамилия и инициалы

                                           уполномоченного лица

                                        организации, направляющей

                                                представление

Дата ___________________________

______________________________________

² При обращении региональной спортивной федерации, являющейся структурным подразделением общероссийской спортивной федерации, укажите полное наименование региональной спортивной федерации, которая является подразделением общероссийской спортивной федерации, и наименование общероссийской спортивной федерации

³ Спортивный судья первой категории, Спортивный судья второй категории, Спортивный судья третьей категории

⁴ Укажите категорию или звание кандидата на момент подачи заявления: Спортивный судья третьей категории Спортивный судья второй категории, Мастер спорта России международного класса, Мастер спорта России, Гроссмейстер России