Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Прием заявлений о зачислении
в образовательные организации,
реализующие программы общего
образования"

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                              Директору _________________________________

                                    (краткое наименование Организации)

                              От ________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       заявителю*(1) полностью)

                              Адрес места жительства и (или) адрес места

                              пребывания заявителя: _____________________

                              Телефон заявителя дом. ____________________

                              Телефон заявителя сот. ____________________

                              Адрес электронной почты заявителя:

                              ___________________________________________

                                Заявление

      Прошу Вас принять в __________________________ класс*(2) моего сына

                             (мою дочь)/меня

 ________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

                                полностью)

      Дата рождения ребенка или поступающего ____________________________

                                             (число, месяц, год рождения)

      Место рождения ребенка или поступающего ___________________________

 ________________________________________________________________________

      Адрес места  жительства  и (или)  адрес  места  пребывания  ребенка

 ________________________________________________________________________

      Фамилии,  имена,  отчества  (при   наличии)   родителей   (законных

 представителей) ребенка: матери/усыновителя/опекуна ____________________

                                                     (подчеркнуть нужное)

      отца/усыновителя/опекуна __________________________________________

                                        (подчеркнуть нужное)

      Имею право первоочередного приема ________________________________.

       (указывается основание первоочередного приема (при наличии))

      Имею право преимущественно приема: полнородный (неполнородный) брат

 (сестра) ребенка ______________________________________________ является

                (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))

 учащимся класса (краткое наименование Организации).

 Язык образования (в случае получения  образования  на  родном   языке из

 числа языков народов Российской  Федерации  или  на  иностранном  языке)

 ____________________________________________________________________.

 Государственный  язык  республики   Российской   Федерации     (в случае

 предоставления Организацией возможности изучения государственного  языка

 республики Российской Федерации) _____________________________;

 В качестве родного языка из числа языков народов Российской Федерации  в

 пределах    возможностей,    предоставляемых    (краткое    наименование

 Организации), выбираю для изучения ____________________________ язык.

     (указывается: или русский, или татарский, или др. реализуемый в

                               Организации)

 Ребенок/поступающий имеет потребность*(3) в обучении  по  адаптированной

 образовательной программе и (или) в  создании  специальных  условий  для

 организации  обучения  и   воспитания   обучающегося   с   ограниченными

 возможностями     здоровья     в     соответствии     с      заключением

 психолого-медико-педагогической  комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

 (ребенка-инвалида)   в   соответствии   с   индивидуальной    программой

 реабилитации - ___________________________________________

                                 (да/нет)

 С Уставом (краткое наименование Организации), лицензией на осуществление

 образовательной   деятельности,   свидетельством    о    государственной

 аккредитации, реализуемыми в Лицее  общеобразовательными   программами и

 другими  документами,  регламентирующими  организацию  и   осуществление

 образовательной  деятельности,   права   и   обязанности   обучающегося,

 ознакомлен(-а, -ы).

     ___________