Приложение N 3. Заявление о предоставлении жилого помещения муниципального жилищного фонда гражданину по договору социального найма

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению жилого помещения
по договору социального найма

                                     Ф.И.О.

                                     ____________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность:

                                     ____________________________________

                                                (вид документа)

                                     ____________________________________

                                               (серия, номер)

                                     ____________________________________

                                               (кем, когда выдан)

                                     Адрес регистрации

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Представитель по доверенности или

                                     законный представитель: ____________

                                     Ф.И.О.

                                     ____________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность:

                                     ____________________________________

                                              (вид документа)

                                     ____________________________________

                                               (серия, номер)

                                     ____________________________________

                                             (кем, когда выдан)

                                     Реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия: ________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес регистрации __________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Контактная информация:

                                     номер тел. 1 _______________________

                                     номер тел. 2 _______________________

                                     эл. почта __________________________

                                Заявление

     о предоставлении жилого помещения муниципального жилищного фонда

                 гражданину по договору социального найма

      В связи ___________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

          (указать основания признания гражданина нуждающимся в

 ________________________________________________________________________

     жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма,

 ________________________________________________________________________

 а также в случае подачи заявления гражданином, отнесенным к определенной

 ________________________________________________________________________

 федеральным законом, указом Президента Российской Федерации или законом

 ________________________________________________________________________

    Республики Татарстан категории, указать соответствующую категорию)

 прошу предоставить мне по договору социального найма жилое помещение  по

 адресу: _______________________________________________________________;

      Состав моей семьи ___________ человек:

      1. Супруг(-а) _____________________________________________________

    (реквизиты свидетельства о браке, Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

    паспорт, серия, номер, кем и когда выдан, СНИЛС, адрес регистрации по

                            месту жительства)

      2. ________________________________________________________________

 (родственные отношения, Ф.И.О.,  число,  месяц,  год  рождения,  паспорт

 (свидетельство о рождении), серия, номер,  кем  и  когда  выдан,  СНИЛС,

 адрес регистрации по месту жительства)

      3. ________________________________________________________________

      (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения, паспорт

      (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан, СНИЛС,

                    адрес регистрации по месту жительства)

      Я и члены моей семьи достоверность  и  полноту  настоящих  сведений

 подтверждаем.

      О себе сообщаю, что я работаю _____________________________________

 ________________________________________________________________________

                    (указать наименование организации,

 ________________________________________________________________________

                              цеха, отдела)

 с __________ _____г. в должности ______________________________________.

  (число, месяц)

      Моя семья состоит из ______ человек (указать по родству,  возрасту,

 с какого времени проживают)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Я и совершеннолетние члены моей семьи  даем  согласие  на  проверку

 уполномоченным  органом  представленных  нами  сведений  о     доходах и

 имуществе в налоговых, таможенных и иных органах.

      К заявлению прилагаются следующие документы:

      1) _______________________________________________________________;

      2) _______________________________________________________________;

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

  +-+

  +-+ в личный кабинет Единого, Республиканского портала  государственных

 и муниципальных услуг;

  +-+

  +-+ в  многофункциональном  центре  предоставления    государственных и

 муниципальных услуг Республики Татарстан;

  +-+

  +-+ в исполнительном комитете города Нижнекамска.

      Подпись заявителя:

 ______________________________________________    ______________________

                  (Ф.И.О.)                               (подпись)

                                                  "___"________ 20__ года

      Подписи совершеннолетних членов семьи:

 ______________________________________________    ______________________

                 (Ф.И.О.)                               (подпись)

                                                  "___"________ 20__ года

 ______________________________________________    ______________________

                  (Ф.И.О.)                              (подпись)

                                                  "___"________ 20__ года

 К заявлению прилагаются:

 1. _____________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 2. _____________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

      Дата принятия заявления и документов "___"_________ 20__ года.

      Всего принято ___________________ документов на ___________ листах.

                 (количество документов)               (прописью)

 ______________________________  ______________   _______________________

         (должность)               (подпись)       (фамилия и инициалы)

      Регистрационный номер заявления ___________________________________

 (информация заполняется уполномоченным должностным лицом органа местного

             самоуправления, принявшим заявление и документы)