Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 14 марта 2023 года N 139

"Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии на возмещение
организациям - региональным операторам
недополученных доходов, связанных с
предоставлением населению коммунальных услуг
(ресурсов) по тарифам, не обеспечивающим
возмещение издержек

Представляется:

в Департамент природных ресурсов и экологии

Чукотского автономного округа

Заявка
на предоставление субсидии (форма для юридического лица)

Ознакомившись с условиями Порядка предоставления субсидии на возмещение организациям - региональным операторам недополученных доходов, связанных с предоставлением населению коммунальных услуг (ресурсов) по тарифам, не обеспечивающим возмещение издержек, от 29 апреля 2019 года N 246 (далее - Порядок)

_____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица (организации)

направляет документы для рассмотрения вопроса о предоставлении субсидии в сумме

______________________________________________ рублей.

Сведения о юридическом лице (организации):

Сокращенное наименование организации:
ИНН
ОГРН
Юридический (почтовый) адрес:
Фактический (почтовый) адрес:
Должность руководителя
Ф.И.О. руководителя (полностью)
Контактные телефоны, факс
Адрес электронной почты
Банковские реквизиты для перечисления субсидии:
ИНН		КПП
ОГРН		ОКПО
Расчетный счет		Кор. счет
БИК		ОКТМО
Наименование банка

Организация является/не является плательщиком налога на добавленную стоимость (ненужное зачеркнуть).

Настоящим __________________________________________________ подтверждает, что:

(краткое наименование юридического лица (организации)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении нас не введена процедура банкротства, деятельность юридического лица не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов;

не является получателем средств окружного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами на цели, указанные в пункте 1.2 раздела 1 Порядка;

вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях, является подлинной, и не возражает против доступа к ней лиц, участвующих в рассмотрении документов на предоставление субсидии.

В случае предоставления субсидии организация дает согласие на обработку, распространение и использование ее персональных данных, а также иных данных, которые необходимы для предоставления настоящей субсидии.

(должность руководителя юридического лица)		(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.

Дата ______________

Дата регистрации заявления "_____" __________ 20___ г. Рег. N _______

(заполняется ответственным лицом Департамента природных ресурсов и экологии Чукотского автономного округа)

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)