Приложение N 1. Конкурсная заявка на предоставление гранта

Приложение N 1
к Порядку
предоставления грантов в форме субсидии из
бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск"
на проведение мероприятий по благоустройству территорий
территориального общественного самоуправления
городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Регистрационный номер заявки
Дата регистрации

                               Конкурсная заявка

                            на предоставление гранта

                             (для юридического лица)

Наименование ТОС - заявителя
Руководитель ТОС (ФИО, должность контактные телефоны, факс, адрес электронной почты)
Юридический/фактический адрес ТОС
Реквизиты ТОС:
ИНН
Название учреждения банка
Номер расчетного счета
Корреспондентский счет
БИК
КПП
Руководитель проекта (ФИО, должность контактные телефоны, факс, адрес электронной почты)
Другие исполнители Проекта (ФИО, должность контактные телефоны, факс, адрес электронной почты)
Имеет ли заявитель опыт работы по грантам
Партнерские отношения (если проект совместный, указать информацию об организациях-партнерах - название организации, адрес, телефон, роль в реализации проекта, Ф.И.О. лица, ответственного за проект, должность и номер телефона)

     Направляет  заявку на участие в конкурсе социальных проектов "Лучший

проект  на   проведение   мероприятий   по   благоустройству   территорий

территориального  общественного  самоуправления  городского округа "Город

Южно-Сахалинск"  на  предоставление  грантов  в форме субсидии из бюджета

городского округа "Город Южно-Сахалинск"

     Название проекта:

_________________________________________________________________________

     Настоящим подтверждаю следующие сведения на момент подачи заявки:

Отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет городского округа "Город Южно-Сахалинск" в соответствии с правовым актом, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная задолженность по денежным обязательствам перед городским округом "Город Южно-Сахалинск" в соответствии с правовым актом	________________ (подпись)
Не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.	________________ (подпись)
Не находится в реестре дисквалифицированных лиц, отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере участника отбора, являющегося юридическим лицом.	________________ (подпись)
Не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ.	________________ (подпись)
Не является получателем средств из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" на основании иных муниципальных правовых актов на финансовое обеспечение мероприятий, направленных на благоустройство территории, на которой осуществляется ТОС, улучшения качества жизни населения	________________ (подпись)
Не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, и в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения	________________ (подпись)

     К заявке прилагаются:

     - описание социального проекта по благоустройству территории ТОС;

     -  протокол заседания исполнительно-распорядительного органа ТОС, на

котором было принято решение о поддержке проекта;

     -  графическое  изображение  с описанием (по возможности фотографии)

территории, на которой будет реализован проект;

     -   документы,  подтверждающие  факт  согласования  в  установленном

порядке  с  муниципальными  учреждениями  и  соответствующими отраслевыми

(функциональными)    органами    администрации    города  Южно-Сахалинска

проведения  мероприятий,  указанных  в  пункте  2.5.4  раздела  2 Порядка

предоставления  гранта  городского  округа "Город Южно-Сахалинск" в форме

субсидии    на   проведение  мероприятий  по  благоустройству  территорий

территориального  общественного  самоуправления  городского округа "Город

Южно-Сахалинск";

     -  справка территориального органа налоговой инспекции об отсутствии

неисполненной  обязанности  по уплате налогов, сборов, страховых взносов,

пеней,    штрафов,    процентов,   подлежащих  уплате  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     -    документы,    подтверждающие  наличие  у  соискателя  рублевого

банковского  счета,  с  указанием реквизитов этого счета для перечисления

гранта;

     - копия свидетельства о государственной регистрации ТОС;

     -  копия  свидетельства  о  внесении в Единый государственный реестр

юридических лиц;

     - копия Устава организации;

     -        согласие        на        публикацию      (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

участнике  конкурса,  о подаваемой соискателем заявке, иной информации об

участнике конкурса, связанной с соответствующим конкурсом;

     - иное (указать) ___________________________________________________

     С  условиями  конкурсного  отбора  и предоставлением грантов в форме

субсидии  из  бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" ознакомлен

и согласен.

     Вся  информация,  содержащаяся в конкурсной заявке на предоставление

гранта и прилагаемых к ней документах, является достоверной.

_______________________________ ____________________ ____________________

           (должность)               (подпись)            (Ф.И.О.)

_________________________ МП

         (дата)