Приложение 1

Приложение 1
к приказу
комитета сельского хозяйства
Волгоградской области
от 14 марта 2023 г. N 100

"Приложение 2
к административному регламенту,
утвержденному приказом
комитета сельского хозяйства
Волгоградской области
от 31 июля 2017 г. N 206

   В_____________________________________________________________________

        (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

_________________________________________________________________________

       Федерации, уполномоченного на осуществление регионального

_________________________________________________________________________

   государственного контроля (надзора) в области технического состояния

_________________________________________________________________________

       и эксплуатации самоходных машин и других видов техники)

от_______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения _______________, место рождения____________________________

                                              (республика, край, область,

_________________________________________________________________________

              автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего ____________________________________________________________

                 (адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность) ____________________

_________________________________________________________________________

Серия _________ номер _____________, выдан_______________________________

                                                   (когда, кем)

_________________________________________________________________________

                             Заявление

     Прошу    выдать   (заменить)   удостоверение   тракториста-машиниста

(тракториста)  (временное  удостоверение  на право управления самоходными

машинами) (ненужное зачеркнуть) в связи с _______________________________

                                            (окончанием подготовки, срока

_________________________________________________________________________

  действия удостоверения, срока лишения, утратой, указываются сведения

_________________________________________________________________________

    о серии, номере, дате выдачи и наименовании органа (организации),

                         выдавшей документ)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ______________

_____________________ серия ______________ номер ______________

категории (квалификации) ____________________________ получал ___________

_________________________________________________________________________

                (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ________ 20__ г. _________________

                          (подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

_________________________________________________________________________

             должностного лица органа гостехнадзора)

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.

                                                      (оборотная сторона)

                             Заключение

             (по результатам рассмотрения заявления)

1. ______________________________________________________________________

    (допустить к экзаменам (экзамену), выдать, заменить удостоверение

_________________________________________________________________________

    без экзаменов, отказать в предоставлении государственной услуги)

"__" ____________ 20__ г.

                          _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

                             должностного лица органа гостехнадзора)

2. ______________________________________________________________________

   (приостановить предоставление государственной услуги по основаниям,

_________________________________________________________________________

           предусмотренным административным регламентом)

"__" ____________ 20__ г.

                          _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

                             должностного лица органа гостехнадзора)

3. ______________________________________________________________________

       (выдать удостоверение по результатам экзаменов (экзамена)

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.

                          _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

                             должностного лица органа гостехнадзора)

4. * _____________________________________________________________________

     (отказать в предоставлении государственной услуги по результатам

_________________________________________________________________________

           неудовлетворительной сдачи экзаменов (экзамена)

"__" ____________ 20__ г.

                          _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

                             должностного лица органа гостехнадзора)

_____________________________

     *  Раздел заполняется в случаях неудовлетворительной сдачи экзаменов

(экзамена) (по завершению срока приостановления)

                        Заявителю выдано:

        Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия _________ номер __________________ категории ______________________

Особые отметки: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата "__" ____________ 20__ г.          Подпись _____________".