Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
которые находятся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитута,
публичного сервитута на территории
муниципального образования "Город Калуга"

                                   Заместителю Городского Головы -

                                   начальнику управления архитектуры,

                                   градостроительства и земельных

                                   отношений города Калуги

                                   от ___________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                   ______________________________________

                                   зарегистрированного по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   адрес фактического проживания:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   адрес электронной почты (при наличии):

                                   ______________________________________

                                   тел.: ________________________________

                                   паспорт: _____________________________

                                            (серия, N, когда и кем выдан)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   действующий по доверенности от

                                   ______________________________________

                           Заявление

           о выдаче разрешения на использование земель, 

          земельного участка или части земельного участка, 

     находящихся в государственной или муниципальной собственности

     В   соответствии  со  статьями  39.33  и  39.34  Земельного  кодекса

Российской  Федерации прошу выдать разрешение на использование земельного

участка     (части    земельного    участка,    земель    государственной

неразграниченной собственности) с целью: ________________________________

_________________________________________________________________________

              (цель использования земельного участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

(Указать количество месяцев)

по адресу: ______________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка (при наличии)

_________________________________________________________________________

Сведения о вырубке деревьев _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к заявлению:

1.

2.

Способ получения результата:

1. Лично при обращении в управление.

2. Почтовым отправлением по адресу: _____________________________________

Дата

Подпись