Приложение N 2. Совместная заявка на отбор на включение дворовой территории многоквартирных домов в адресный перечень муниципальной программы города Липецка "Мой двор"

Приложение N 2
к Порядку отбора дворовых
территорий для формирования
адресного перечня территорий
города Липецка, нуждающихся
в благоустройстве и подлежащих
благоустройству, в рамках
реализации муниципальной
программы города Липецка
"Мой двор"

В департамент развития территории

администрации города Липецка

от _____________________________________

________________________________________

Паспорт: _______________________________

Выдан __________________________________

________________________________________

(полностью ФИО заинтересованного лица,

уполномоченного решением общего собрания

собственников)

Зарегистрированного по адресу: _________

________________________________________

________________________________________

Конт. тел.: ____________________________

от _____________________________________

________________________________________

Паспорт: _______________________________

Выдан __________________________________

________________________________________

(полностью ФИО заинтересованного лица,

уполномоченного решением общего собрания

собственников)

Зарегистрированного по адресу: _________

________________________________________

________________________________________

Конт. тел.: ____________________________

Совместная заявка
на отбор на включение дворовой территории многоквартирных домов в адресный перечень муниципальной программы города Липецка "Мой двор"

Прошу включить дворовую территорию многоквартирных домов, расположенных по следующим адресам: г. Липецк, ________________________________________________________________,

г. Липецк, __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать адреса многоквартирных домов)

для участия в отборе на включение в адресный перечень муниципальной программы города Липецка "Мой двор" в целях благоустройства дворовой территории.

Приложение:

1. Согласие на обработку персональных данных на ___ л. в 1 экз.

2. Копия протокола общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме на ___ л. в 1 экз.

3. Копия протокола общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме на ___ л. в 1 экз.

Заинтересованное лицо _________________ _______________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

Заинтересованное лицо _________________ _______________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)