Приложение N 1. Заявка на отбор на включение дворовой территории многоквартирного дома в адресный перечень муниципальной программы города Липецка "Мой двор"

Приложение N 1
к Порядку отбора дворовых
территорий для формирования
адресного перечня территорий
города Липецка, нуждающихся
в благоустройстве и подлежащих
благоустройству, в рамках
реализации муниципальной
программы города Липецка
"Мой двор"

В департамент развития территории

администрации города Липецка

от _____________________________________

Паспорт: _______________________________

Выдан __________________________________

(полностью ФИО заинтересованного лица,

уполномоченного решением общего собрания

собственников)

Зарегистрированного по адресу: _________

________________________________________

________________________________________

Конт. тел.: ____________________________

Заявка
на отбор на включение дворовой территории многоквартирного дома в адресный перечень муниципальной программы города Липецка "Мой двор"

Прошу включить дворовую территорию многоквартирного дома, расположенного по адресу: г. Липецк, ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать адрес многоквартирного дома, кадастровый номер земельного участка под многоквартирным домом (при его наличии)

для участия в отборе на включение в адресный перечень муниципальной программы города Липецка "Мой двор" в целях благоустройства дворовой территории.

Приложение:

1. Согласие на обработку персональных данных на ___ л. в 1 экз.

2. Копия протокола общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме на ___ л. в 1 экз.

Заинтересованное лицо _________________ ________________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)