Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"
на территории Пышминского городского округа

Дата приема документов:                            В Уполномоченный орган

"___" ___________20___г.                    Пышминского городского округа

Регистрационный номер_____________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении государственной услуги "Предоставление субсидий

            на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"

     Я, ________________________________________________________ (Ф.И.О.)

прошу предоставить мне и проживающим совместно со мной членам моей  семьи

субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие мер социальной поддержки (да/нет)
1				заявитель
2
3
4

Место постоянного жительства:

Населенный пункт	индекс	улица	дом	кв.

Контактный телефон________________________________

Способы перечисления  (вручения) субсидий на оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг:

на банковский счет:

ФИО владельца счета
Номер счета (для перечисления субсидий)	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19		20
Наименование банка
БИК банка

Через организацию почтовой связи ________________________________________

Перечень представленных документов:

1
2
3
4
5
6

"_____" ____________20____года                  _________________________

                                                  (подпись заявителя)

(линия отрыва)

     В  соответствии с Правилами предоставления субсидий на оплату жилого

помещения    и    коммунальных    услуг,    утвержденные   постановлением

Правительства  Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении

субсидий  на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных услуг", обязуюсь

(емся)  сообщать  в уполномоченный орган в течение 1 месяца о наступлении

событий,  предусмотренных  подпунктами  "а"  и  "б"  пункта  60 указанных

Правил.

     Согласие  на  автоматизированную,  а также без использования средств

автоматизации  обработку,  использование  и передачу персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  приложенных документах, а также

информацию  о  назначенных и выплаченных суммах субсидии с целью оказания

мер  социальной  поддержки  в  соответствии  с  требованиями действующего

законодательства,        осуществления     и    выполнения    возложенных

законодательством  Российской  Федерации на уполномоченный орган функций,

полномочий и обязанностей подтверждаю (ем).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие  дано добровольно и может быть досрочно отозвано в случаях,

предусмотренных   Федеральным  законом  от  27  июля  2006  N  152-ФЗ  "О

персональных  данных", на основании заявления, поданного в уполномоченный

орган.

Фамилия, имя, отчество	дата	подпись

Заявление принял:

"___" __________20____года _______________ регистрационный номер ________

                        (подпись специалиста)

(линия отрыва)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ________________________________________ принял

Предупрежден (а) о следующем обращении за субсидией с 16 ________ 20___г.

по 15 __________ 20____г.

Регистрационный номер	Дата приема заявления	Период расчета	Количество документов	Подпись сотрудника