Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту

       Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                  В Комитет по образованию Администрации

                                  Омского муниципального района

                                  Омской области / Управление по делам

                                  молодежи, физической культуры и спорта

                                  Администрации Омского муниципального

                                  района Омской области

                                  от ____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне путевку / компенсацию части стоимости путевки

в организацию отдыха детей и их оздоровления за счет субсидии  областного

бюджета

_________________________________________________________________________

                                 (ФИО)

     Место работы: ______________________________________________________

     С  порядком  предоставления  путевки/  компенсации стоимости путевки

ознакомлен(а).

     __________________________________________________________ (подпись)

     Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

     - посредством личного обращения в Уполномоченный орган:

     - в форме электронного документа;

     - в форме документа на бумажном носителе;

     -  почтовым  отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на

бумажном носителе);

     -  отправлением по электронной почте (в форме электронного документа

и  только  в  случаях,  прямо  предусмотренных  в действующих нормативных

правовых актах);

     -  посредством личного обращения в многофункциональный центр (только

на бумажном носителе);

     -  посредством  направления  через ЕПГУ (только в форме электронного

документа);

     -  посредством  направления через РПГУ (при наличии) (только в форме

электронного документа).

                                               ________________ (подпись)

     Даю  согласие  на обработку указанных выше моих персональных данных,

а  также  персональных  данных  моего  ребенка  в объеме, необходимом для

предоставления муниципальной услуги.

                                               ________________ (подпись)

"__"___________ 20___ г.                       Подпись __________________