Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на полноценное питание детям второго и третьего года жизни

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной компенсации на полноценное
питание детям второго и
третьего года жизни"

                        В отдел социальной защиты населения администрации

                        MP "Тарусский район"

                        г. Таруса, ул. Ленина, д. 7а

                              Заявление

      о назначении ежемесячной денежной компенсации на полноценное

              питание детям второго и третьего года жизни

     Я,_________________________________________________________________,

паспорт____________________________выдан________________________________,

проживающая (ий) по адресу: Калужская область, Тарусский район__________,

_________________________________________________________________________

тел. ____________________, прошу назначить мне ежемесячную компенсацию на

питание ребенка (детей):

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работает, не работает, учащийся и пр.)

     Для  назначения  пособия  мною  были  представлены справки о доходах

всех членов моей семьи за период с_______________202___г. по ____________

202____г.:

Справки о виде дохода	Одного родителя	Другого родителя
Предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете средней заработной платы в соответствии с трудовым законодательством
Денежное довольствие
Комиссионное вознаграждение
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
Авторское вознаграждение
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников
Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации и федеральных органов исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
Пенсия (кроме надбавок, установленных к пенсии за уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Стипендия, выплачиваемая обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспиранту ре и докторанту ре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости
Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1.5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста
Денежные средства на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством), выплачиваемые опекунам
(попечителям) в установленном законодательством Российской Федерации порядке
Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей
Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме ____________________________ руб., удерживаемые в пользу

____________________________________.

     Мне  известно о необходимости ежемесячного представления документов,

подтверждающих  понесенные  расходы на приобретение полноценного питания,

и  ежегодного  представления справок о доходах всех членов моей семьи для

продления  выплаты  ежемесячной  денежной  компенсации. Обязуюсь извещать

уполномоченный  орган,  назначающий  и выплачивающий ежемесячную денежную

компенсацию,  о  наступлении  обстоятельств, влекущих прекращение выплаты

ежемесячной  денежной компенсации (превышение доходов, зачисление ребенка

в  дошкольную  образовательную  организацию, нахождение ребенка на полном

государственном  обеспечении  и т.п.), не позднее чем в 14-дневный срок с

момента    наступления    указанных    обстоятельств.  В  соответствии  с

требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О   персональных

данных", в целях предоставления мне ежемесячного пособия на   ребенка даю

согласие на обработку моих персональных  данных, а   также   персональных

данных моих несовершеннолетних детей:

________________________________________________________________________,

____________________________________, указанных в документах, имеющихся в

распоряжении    отдела  социальной  защиты  населения   администрации  MP

"Тарусский  район",  для предоставления ежемесячной денежной компенсации.

Согласие  даю  на  сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование  и  передачу  в  указанную  мной

кредитную    организацию   или  отделение  почтовой  связи,  а  также  на

обезличивание,    блокирование,  уничтожение  моих  персональных  данных.

Данное  согласие  действует  на  период  предоставления  мне  ежемесячной

денежной  компенсации  отдел социальной защиты населения администрации MP

"Тарусский  район",  а  в  части  хранения  персональных данных - также в

течение    пяти   лет  после  прекращения  выплаты  ежемесячной  денежной

компенсации.    Данное  согласие  может  быть  мною  отозвано  письменным

заявлением.  Прошу  ежемесячную  денежную  выплату  при рождении третьего

ребенка или последующих детей перечислять________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать реквизиты счета в российской кредитной

               организации или почтовое отделение)

"___"______________201__ года (подпись заявителя)

"___"______________201__ года (подпись специалиста)