Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 2
к Регламенту предоставления
услуги
"Прием заявлений и организация
предоставления гражданам
субсидий на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг"

В уполномоченный орган

_________________________________________________________________________

                            (наименование)

_________________________________________________________________________

                                (адрес)

от

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., адрес регистрации заявителя по месту жительства)

_________________________________________________________________________

___________________________________________________, этаж_______________.

номер телефона дом.:_____________ ,раб.____________ .Обращение__________.

(первичное, повторное)

                         Заявление о предоставлении субсидии             

                    на оплату жилого помещения и коммунальных услуг      

                                  (примерная форма)                      

Прошу  предоставить  субсидию  на  оплату жилого помещения и коммунальных

услуг мне и членам моей семьи:

п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия, N, кем и когда выдан	Право на льготы (категория льготы)	Согласие на обработку персональных данных
			Заявитель

и перечислять субсидию на мой банковский счет (почтовое отделение).

________________________________________________________________________,

Даю свое согласие_______________________________________________________,

                                (наименование уполномоченного органа)

расположенному по адресу:

_________________________________________________________________________

на автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение,   использование,  распространение  (передачу),  обезличивание,

блокировку и уничтожение) моих персональных данных, указанных в настоящем

заявлении  и  прилагаемых  к  нему документах, в целях определения объема

субсидий  и  перечисления  денежных  средств  в  указанную мною кредитную

организацию.

Срок   обработки   моих   персональных  данных  истекает  одновременно  с

окончанием    действия    правоустанавливающих   документов,   являющихся

основанием для получения субсидий.

Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною отозвано в

любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с  положениями Федерального закона от

27.07.2006 N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

Мною представлены документы и копии документов в количестве___________шт.

Подтверждаю, что вся представленная информация является полной и точной.

Обязуюсь в течение месяца сообщить в

_________________________________________________________________________

                       (наименование уполномоченного органа)

об  изменениях,  произошедших в моей семье (места постоянного жительства,

основания  проживания, гражданства, состава семьи), влекущих утрату права

на получение субсидии.

Я  поставлен  (а)  в  известность  о  том,  что представление мною ложной

информации   является  основанием  для  прекращения  выплаты  субсидии  и

возврата  мною  необоснованно  полученной  субсидии.  А  также о том, что

неуплата  текущих  платежей  за  жилое  помещение и коммунальные услуги в

течение  2  месяцев  или  невыполнение  условий  соглашения  по погашению

задолженности  является  основанием  для  приостановления  и  прекращения

предоставления субсидии.

Сообщаю,   что   моя  семья  имеет  второе  жилое  помещение  по  адресу:

_________________________________________________________________________

Жилое помещение в наем (поднаем)_________________________________________

                                                    (сдается, не сдается)

___________________(_____________________)      "__"_____________ 20__ г.

(подпись заявителя)       (фамилия)                       (дата)

Заявление и документы в количестве __________________________шт. приняты.

___________________(_____________________)      "__"_____________ 20__ г.

(подпись должностного лица)   (фамилия)                    (дата)

Субсидия предоставлена на период с___________ 20__ г. по_________ 20__ г.

Решение N___________ от "__"____________ 20 _ г.