Приложение N 1. Заявление о присвоении (подтверждении) квалификационной категории

Приложение N 1
к Порядку проведения аттестации работников
государственных учреждений по делам
молодежи Санкт-Петербурга на присвоение
(подтверждение) квалификационных категорий

                                   ______________________________________

                                   (Наименование аттестационной комиссии)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   ______________________________________

                                               (Дата рождения)

                                   ______________________________________

                                          (Должность, место работы)

                                   ______________________________________

                                   (Адрес электронной почты, при наличии)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      (Почтовый адрес - при отсутствии

                                        адреса электронной почты)

                               Заявление

     Прошу аттестовать меня в 20___ году на _____________________________

квалификационную категорию по должности (должностям) ____________________

_________________________________________________________________________

     Наличие квалификационной категории, срок ее действия _______________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю о себе следующие сведения:

образование   (Какое  образовательное   учреждение   окончил,  полученная

специальность) и квалификация ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

стаж работы по специальности(*) (лет, месяцев) __________________________

стаж работы на руководящих должностях(**) (лет, месяцев) ________________

стаж работы в данном учреждении (лет, месяцев) __________________________

стаж работы в данной должности (лет, месяцев) ___________________________

наличие наград, званий, ученой степени __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о повышении квалификации,  дополнительном  профессиональном

образовании _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _________ 20___ г.    _________________ ___________________________

                                (Подпись)        (Расшифровка подписи)

                                                    Телефон _____________

-----------------------------

     * Указываются периоды работы начиная со  дня  получения  образования

соответствующего  уровня   по   должностям,   требующим   соответствующей

квалификации.

     ** Указываются периоды, когда работник,  который  подает  заявление,

являлся руководителем по отношению к одному или нескольким работникам той

же организации, в которой он работал.

-----------------------------