Приложение N 1. Запрос (заявление) на предоставление земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение N 1
к Порядку предоставления
земельных участков в
безвозмездное пользование
государственным учреждениям
и предприятиям,
осуществляющим строительство
в соответствии с
государственным заданием

		Кому адресован документ:
Сведения о заявителе:		Департамент городского имущества города Москвы

__________________________________

(Ф.И.О., полное наименование)

__________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

__________________________________

(вид документа, серия, номер)

__________________________________

(кем, когда выдан)

__________________________________

(почтовый адрес)

__________________________________

(телефон)

__________________________________

(телефон для sms-информирования)

__________________________________

(электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

__________________________________

(вид документа, серия, номер)

__________________________________

(кем, когда выдан)

__________________________________

(реквизиты доверенности)

__________________________________

(Почтовый адрес)

__________________________________

(Телефон)

__________________________________

(Электронная почта)

Запрос (заявление)

Прошу оформить договор безвозмездного пользования земельным участком, расположенным по адресу:

______________________________________________________________________

(указывается город, округ, индекс и адрес земельного участка)

Кадастровый номер земельного участка:____________________________(при наличии).

На земельном участке расположены следующие здания, сооружения:

______________________________________________________________________

(указываются здания)

кадастровый (условный) номер:_________________________________________

адресные ориентиры ___________________________________________________

Государственный контракт от___________________ N _________________ на строительство (реконструкцию) объектов недвижимости (указывается в случае, если заявителем осуществляется строительство капитального объекта полностью за счет средств бюджета города Москвы на основе государственного заказа, размещенного в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд).

Цель использования земельного участка:________________________________

Основание предоставления земельного участка:__________________________

Документы и (или) информация, необходимые для реализации Порядка предоставления земельного участка в безвозмездное пользование государственным учреждениям (бюджетным, казенным, автономным), казенным предприятиям, осуществляющих строительство объектов недвижимости в соответствии с государственными заданиями, а также за счет средств бюджета города Москвы на основании бюджетной сметы, прилагаются.

Конечный результат прошу:

	вручить лично в службе "одного окна" Департамента;
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

Неотъемлемой частью настоящего Заявления является Согласие на обработку персональных данных.

Подпись ______________________ ___________________________

(расшифровка подписи)

Дата _________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я,___________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт серия __________ N _________________ , выдан_________________

(дата)

______________________________________________________________________

(кем)

проживающий(ая) по адресу ___________________________________________, даю своей волей и в своем интересе согласие Департаменту городского имущества города Москвы (г. Москва, 1-й Красногвардейский проезд, д. 21, стр. 1) на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; почтовый адрес, место жительства, паспортные данные: серия, номер, кем выдан, дата выдачи; данные внутреннего паспорта, СНИЛС, номер телефона, адрес электронной почты в целях исполнения государственной функции (предоставления государственной услуги) органами исполнительной власти города Москвы, получения информации об этапе исполнения государственной функции (предоставления государственной услуги), о результате исполнения государственной функции (предоставления государственной услуги), внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

_____________________________(почтовый адрес),_________________________(телефон),______________________________(адрес электронной почты).

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены____________________________________________(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Подпись _____________________ ______________________________

(расшифровка подписи)

Дата _____________________________