Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений
в разрешение на строительство объекта
капитального строительства и внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства
в связи с продлением срока действия
такого разрешения)"

ФОРМА

                            Заявление

      о внесении изменений в разрешение на строительство в связи

  с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

                                              "___" ____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство

                 органа местного самоуправления)

     В  соответствии  со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской

Федерации  прошу внести изменения в разрешение на строительство в связи с

необходимостью  продления  срока  действия разрешения на строительство на

____________ месяца(ев).

                      1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

             2. Сведения о разрешении на строительство

N	Орган (организация), выдавший(ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение: _____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган в Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _____________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

                               ________________ _________________________

                                   (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                                      (при наличии))