Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
администрации
МО "Судогодский район"
от 05.12.2018 N 2202

                              Ведомость

    продажи месячных социальных проездных билетов на ________ поездок

                                                     (кол-во)

    для проезда в автобусах _________________________________________

                                   (наименование перевозчика)

    по маршруту __________________________ на _____________ 20___ г.

                (N маршрута, наименование)       (месяц)

N п/п

ФИО пассажира (полностью)

Граждане, имеющие право на приобретение месячных социальных проездных билетов в соответствии с п. 23

Серия и N документа, удостоверяющего право на льготный проезд

Серия и N документа, удостоверяющего личность

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Сведения о действии месячных социальных проездных билетов

Действующий тариф на маршруте, руб./пасс.-км

Полная стоимость билета, руб.

Стоимость реализации билета, руб.

N месячного социального проездного билета

Подпись покупателя

Наименование остановочных пунктов, между которыми действует месячный социальный проездной билет

Протяженность участка маршрута между остановочными пунктами

Итого:

____________________________________________       __________/___________

(должность лица, осуществляющего реализацию        (подпись)     (ФИО)

   месячных социальных проездных билетов)

"___" _____________ 20___ г.