Приложение N 3. Отчет о работе смотрового кабинета женского / мужского

Приложение N 3
к приказу Минздрава ЧР
от "07" 03.2023 г. N 103

+------------------------------+

|Заполняется отдельно в мужском|

|    и женском кабинетах       |

+------------------------------+

 Отчет о работе смотрового кабинета женского / мужского (указать нужное)

Отчет за _______________ месяц _________________ года

МО: _____________________________________________________________________

                     (наименование медицинской организации)

Время работы поликлиники ________________________________________________

Есть смотровой кабинет: женский ____ мужской ___ другое _________________

График работы: _________________________ количество смен ________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

           (сотрудника смотрового кабинета (полностью)) (должность)

На сколько ставок работает каждый сотрудник в смотровом кабинете ________

_________________________________________________________________________

                      (для каждого сотрудника отдельно)

Дата: с __________ до _____ ___ и место _________________________________

последней стажировки для работы в смотровом  кабинете   (если   нет,   то

указать - когда планируется) ____________________________________________

Изменения в работе смотрового кабинета: _________________________________

(закрылся, открылся новый смотровой кабинет, изменилось количество   смен

работы (указать причину, с какого числа), сменился  сотрудник   (с какого

числа по какой причине, внести данные нового сотрудника))

Численность мужского/женского населения старше 18 лет, закрепленного   за

зоной обслуживания ______________________________________________________

Количество мужчин/женщин старше 30 лет __________________________________

Обследовано цитологическим методом ______________, кроме того: количество

женщин, которым взят цервикальный мазок на онкоцитологию ________________

_________________________________________________________________________

Обратилось в смотровой кабинет всего ________________, из них: обратилось

впервые в отчетном году _________________________________________________

при диспансеризации (профилактических осмотрах)  отдельных   контингентов

населения (кроме пациентов с хр. заб.)

_________________________________________________________________________

при диспансеризации пациентов с хроническими заболеваниями ______________

_________________________________________________________________________

осмотрено при реализации скрининговых программ __________________________

Направлено на второй этап _______________________________________________

                         Число выявленных заболеваний

+--------------------------+--------------------------------------------+

|   Видимые локализации    |          Число выявленных больных          |

|                          +------------+-------------+-----------------+

|                          |Хронические | Предраковые | Злокачественные |

|                          |заболевания | образования | новообразования |

|                          |            |             |      (ЗНО)      |

+--------------------------+------------+-------------+-----------------+

|Кожные покровы            |            |             |                 |

+--------------------------+------------+-------------+-----------------+

|Слизистые оболочки полости|            |             |                 |

|рта                       |            |             |                 |

+--------------------------+------------+-------------+-----------------+

|Щитовидная железа         |            |             |                 |

+--------------------------+------------+-------------+-----------------+

|Молочная/грудная железа   |            |             |                 |

+--------------------------+------------+-------------+-----------------+

|Периферические            |            |             |                 |

|лимфатические узлы        |            |             |                 |

+--------------------------+------------+-------------+-----------------+

|Живот                     |            |             |                 |

+--------------------------+------------+-------------+-----------------+

|Матка, придатки           |            |             |                 |

+--------------------------+------------+-------------+-----------------+

|Шейка матки и влагалище   |            |             |                 |

+--------------------------+------------+-------------+-----------------+

|Наружные половые органы   |            |             |                 |

+--------------------------+------------+-------------+-----------------+

|Прямая кишка              |            |             |                 |

+--------------------------+------------+-------------+-----------------+

|Предстательная железа     |            |             |                 |

+--------------------------+------------+-------------+-----------------+

|Другие (какие и сколько)  |            |             |                 |

+--------------------------+------------+-------------+-----------------+

Зав. поликлиническим отделением Медработник смотрового кабинета

_________________/________________________________

   (подпись)            (расшифровка подписи)