Приложение 3. Заявление о предоставлении государственной услуги "Присвоение звания "Ветеран труда Ненецкого автономного округа" (Повторное получение удостоверения "Ветеран труда Ненецкого автономного округа" (дубликат))

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Присвоение звания "Ветеран труда
Ненецкого автономного округа"

                                     В Департамент здравоохранения, труда

                                            и социальной защиты населения

                                             Ненецкого автономного округа

                                             от _________________________

                                Заявление

   о предоставлении государственной услуги "Присвоение звания "Ветеран

  труда Ненецкого автономного округа" (Повторное получение удостоверения

         "Ветеран труда Ненецкого автономного округа" (дубликат))

 ________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Тел.: ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан		Гражданство
Место рождения

 Сведения о представителе заявителя:

 Фамилия Имя Отчество ___________________________________________________

 Дата рождения __________________________________________________________

 СНИЛС __________________________________________________________________

 тел.: __________________________________________________________________

 адрес электронной почты: _______________________________________________

Кем является заявитель:
	Представитель по доверенности
	Опекун
	Попечитель
Укажите основание для присвоение звания "Ветеран труда Ненецкого автономного округа"
	стаж не менее 30 календарных лет для женщин и не менее 35 календарных лет для мужчин и наличие наград;
	стаж в качестве оленеводов, чумработников, рыбаков, охотников-промысловиков не менее 30 календарных лет для женщин и не менее 35 календарных лет для мужчин;
	стаж не менее 35 календарных лет для женщин и не менее 40 календарных лет для мужчин.

     Подтверждаю, что не являюсь:

уволенным    за   виновные   действия   по   основаниям,  предусмотренным

Трудовым кодексом Российской Федерации __________________________________

                                                     (подпись)

имеющим или имевшим судимость за тяжкое (особо тяжкое) преступление _____

_________________

    (подпись)

     В  связи  с  чем  заявитель  повторно  обращается  за удостоверением

"Ветеран труда Ненецкого автономного округа (его дубликатом):

	Заключение брака
	Реквизиты свидетельства о заключении брака
Номер документа			Дата
Уполномоченный орган, выдавший свидетельство о заключении брака

	Расторжение брака
	Реквизиты свидетельства о расторжении брака
Номер документа			Дата
Уполномоченный орган, выдавший свидетельство о расторжении брака

	Изменение фамилии, имени, отчества
Укажите Фамилию, Имя, Отчество
	Реквизиты свидетельства о перемене фамилии, имени, отчества
Номер документа			Дата
Уполномоченный орган, выдавший свидетельство о перемене фамилии, имени, отчества

	Утрата (кража)
	Порча ранее выданного удостоверения

      К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1
2
3
4
5

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден (на).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных  в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об

информации,   информационных  технологиях  и  о  защите  информации",  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата ________________             Подпись заявителя _____________________