Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города
от 14.03.2023 N 547-ПА

Приложение N 1
к Положению о проведении
эстафеты родительского подвига
в городе Нижний Тагил

                                                                    Форма

                               Заявка

             на участие в эстафете родительского подвига

    в номинации ______________________________________________

1.	ФИО матери (законного представителя)
2.	Дата рождения
3.	Образование
4.	Адрес регистрации
5.	Место работы, должность
6.	Телефон
7.	Награды
8.	ФИО отца (законного представителя)
9.	Дата рождения
10.	Образование
11.	Адрес регистрации
12.	Место работы, должность
13.	Телефон
14.	Награды
15.	Дети (данные на каждого ребенка):
	ФИО, дата рождения, место учебы (класс, курс) или место работы (с указанием должности)
	ФИО, дата рождения, место учебы (класс, курс) или место работы (с указанием должности)
	ФИО, дата рождения, место учебы (класс, курс) или место работы (с указанием должности)

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на использование   и    обработку моих персональных данных

и данных членов моей семьи по технологиям обработки документов в объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес регистрации;

     4) сведения об образовании, месте работы и учебы;

     5) номер телефона;

     6) фото и видео материалы, представленные вместе с заявкой.

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления, на срок: бессрочно.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом   от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется на основании моего заявления.

Дата ________________                   Подпись участника________________

Подпись руководителя организации, направившей материалы на семью

М.П. _______________________