Приложение

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по охране,
контролю и регулированию
использования лесного хозяйства,
объектов животного мира и
среды их обитания, а также
подведомственным ему областным
государственным казенным
учреждением "Смоленское
управление лесничествами"
государственной услуги "Заключение
договоров купли-продажи лесных
насаждений для собственных
нужд граждан на территории
Смоленской области"
(в редакции Указа Губернатора
Смоленской области
от 14.03.2023 N 28)

Форма

                                Департамент    Смоленской    области   по

                                охране,    контролю    и    регулированию

                                использования лесного хозяйства, объектов

                                животного   мира   и   среды  их обитания

                                (либо ___________________________________

                                лесничество - филиал  ОГКУ  "Смолупрлес")

                                от ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество полностью)

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                проживающего(ей) по адресу:

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                паспортные данные: ______________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                          (контактный телефон)

                                _________________________________________

                                 (адрес электронной почты) (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд граждан

     Прошу Вас заключить со мной договор купли-продажи лесных  насаждений

для собственных нужд для

_________________________________________________________________________

                       (цель заготовки древесины)

на территории ___________________________________________________________

              (наименование лесничества (лесопарка), в границах которого

                  предполагается осуществить куплю лесных насаждений)

в количестве ______________________________________________ со следующими

                      (требуемый объем древесины)

качественными показателями: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (требуемые качественные показатели древесины)

________________________________________________________________________.

Состав семьи гражданина и адрес:_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (в случае применения понижающего коэффициента для граждан, имеющих трех

    и более детей (если граждане имеют проживающих совместно с ними на

    территории Смоленской области трех и более детей (детей в возрасте

   до 18 лет, детей старше 18 лет, ставших инвалидами до достижения ими

возраста 18 лет, детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в организациях,

  осуществляющих образовательную деятельность, по очной форме обучения),

     указываются адрес регистрации по месту жительства и (или) месту

                    пребывания и состав семьи гражданина)

     Даю свое согласие на обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение, использование  и  передачу)  персональных  данных  в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных". Ознакомлен(а) с тем,  что  могу  отказаться  от  обработки  моих

персональных данных, подав соответствующее заявление.

Приложения: _____________________________________________________________

"___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________

                        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)