Приложение 9. Подписной лист референдума

Приложение 9
к Федеральному закону
"Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие
в референдуме граждан
Российской Федерации"
(в ред. федеральных законов от 01.06.2017 N 104-ФЗ,
от 23.05.2020 N 154-ФЗ)

                     ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА

                         Республика Тыва

____________________________________________________________________

           (наименование субъекта Российской Федерации,

               муниципального образования) *(1)

       Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения

                   референдума по вопросу (вопросам):

___________________________________________________________________.

                  (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства *(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
5.

Подписной лист удостоверяю:

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                адрес места жительства *(2),

                             серия и номер  паспорта или документа,

                               заменяющего паспорт гражданина,

                               с указанием даты его выдачи,

                               наименования или кода выдавшего

                                 его органа, подпись лица,

                                осуществлявшего сбор подписей,

                                     и дата ее внесения)

____________________________________________________________________

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению

референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума):

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись

                       и дата ее внесения)

____________________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

  по проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного

  референдума), дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей

                        указанное свидетельство)

Специальный счет референдума N ________ *(3)

Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей участников референдума.

---------------------------------------

*(1) Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

*(2) Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.

*(3) Указывается в случае сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума субъекта Российской Федерации.