Приложение N 1. Акт акт обследования объекта, подлежащего включению в перечень автомобильных дорог общего пользования местного значения, относящихся к собственности муниципального образования город Тула

Приложение N 1
к Порядку

Акт
акт обследования объекта, подлежащего
включению в перечень автомобильных дорог общего
пользования местного значения, относящихся к собственности
муниципального образования город Тула

г. Тула

"___" ____________ 20 __ г.

Комиссия в составе:

Заместитель начальника управления по транспорту и дорожному хозяйству администрации города Тулы

______________________________________________________________________;

(ФИО)

Начальник отдела дорожного хозяйства управления по транспорту и дорожному хозяйству администрации города Тулы

______________________________________________________________________;

(ФИО)

Начальник отдела по контролю содержания и ремонта дорог общего пользования МКУ "Центр организации дорожно-транспортной деятельности города Тулы"

______________________________________________________________________;

(ФИО)

Начальник главного управления по

______________________________________________________________________;

территориальному округу администрации города Тулы

______________________________________________________________________;

(ФИО)

Составили настоящий акт обследования:

_____________________________________________________________________.

(наименование объекта)

В ходе визуальной проверки объекта выявлено:

принадлежность используемого земельного участка:

__________________________________________________________________

тип покрытия, дефекты:

___________________________________________________________________

протяженность ________ м; ширина ____________ м;

наличие (отсутствие) тротуара, габариты: ________, длина ____ м; ширина _____ м;

габариты искусственных дорожных неровностей: длина ____ м; ширина _____ м;

наличие элементов водоотвода: ___________________________________;

наличие элементов обустройства дороги и технических средств организации дорожного движения: ___________________________________;

опоры ЛЭП: __________шт.;

дорожные знаки: количество ____________шт., наименование:

Комиссия решила:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Провели и подписали:

___________________________________________________________________

(ФИО, подпись)