Приложение

Приложение
к приказу органа местного
самоуправления "Управление
культуры Каменск-Уральского
городского округа"
от 24.01.2023 N 15
"О внесении изменений в Порядок реализации
дополнительных мер социальной поддержки
детей граждан Российской Федерации,
принимающих участие в специальной военной
операции на территории Украины, Донецкой
Народной Республики и Луганской Народной
Республики"

Приложение
к Порядку реализации дополнительных мер
социальной поддержки детей граждан
Российской Федерации, принимающих участие
в специальной военной операции на
территории Украины, Донецкой Народной
Республики и Луганской Народной Республики

ФОРМА

                                      Директору _________________________

                                                (наименование учреждения)

                                      ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                          (Ф.И.О заявителя, адрес места

                                                   жительства,

                                      ___________________________________

                                       номер телефона, данные документа,

                                      ___________________________________

                                           удостоверяющего личность)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

Прошу предоставить ______________________________________________________

                   (Ф.И.О ребенка, которому необходимо предоставить меры

                                         поддержки)

меру  дополнительной  социальной    поддержки     в  виде освобождения от

внесения платы за занятия в клубном формировании ________________________

                                                   (название коллектива,

_________________________________________________________________________

                  наименование учреждения культуры)

__________________________ является ребенком ____________________________

    (Ф.И.О. ребенка)                                   (Ф.И.О.)

который (которая) (нужное отметить):

     1)  призван  (а) на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

Российской Федерации;

     2)  проходит военную службу в Вооруженных Силах Российской Федерации

по   контракту  или  находится  на  военной  службе  (службе)  в  войсках

национальной  гвардии  Российской  Федерации,  в воинских формированиях и

органах,  указанных  в  пункте  6  статьи 1 Федерального закона от 31 мая

1996  года  N 61-ФЗ  "Об  обороне",  при условии их участия в специальной

военной  операции  на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и

Луганской Народной Республики;

     3)  заключил  (а)  контракт  о  добровольном содействии в выполнении

задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации;

     4)  погиб  (умер) во время прохождения военной службы или не позднее

трех  месяцев  со  дня  увольнения  с  военной  службы либо позднее этого

срока,    но   вследствие  ранения,  контузии,  увечья  или  заболевания,

полученных в период прохождения военной службы;

     5)  является  инвалидом  I,  II  или  III  группы вследствие военной

травмы или вследствие заболевания, полученного в период военной службы.

     Прилагаю следующие документы (нужное отметить):

     1) Копию____________________________________________________________

             (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя)

     2) Копию свидетельства о рождении ребенка;

     3)  Копию  СНИЛС  (иного  документа,  подтверждающего  регистрацию в

системе  индивидуального  (персонифицированного)  учета,  в  том  числе в

форме  электронного  документа  родителя,  отнесенного  к  категории лиц,

указанных  в  пункте  5 решения Думы Каменск-Уральского городского округа

от  11.10.2022  N 159  "О дополнительных мерах социальной поддержки детей

граждан  Российской  Федерации, принимающих участие в специальной военной

операции  на территории Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской

Народной Республики";

     4)  Копию  СНИЛС  (иного  документа,  подтверждающего  регистрацию в

системе  индивидуального  (персонифицированного)  учета,  в  том  числе в

форме  электронного документа ребенка, который будет являться получателем

меры поддержки);

     5) Справку, выданную _______________________________________________

                           (наименование организации, выдавшей справку о

                                        прохождении службы)

     6) _________________________________________________________________

        (наименование документа о регистрации лица, указанного в пункте 1

             Решения, по месту жительства или по месту пребывания в

           Каменск-Уральском городском округе, его номер и дата выдачи)

     7) Копию ___________________________________________________________

                  (документ, подтверждающего установление опеки или

                       попечительства (при необходимости))

     8)  документ,  подтверждающий  гибель  лица,  указанного  в пункте 1

Решения, во время прохождения военной службы;

     9)  заключение о причинно-следственной связи смерти лица, указанного

в  пункте  1  Решения,  с  ранением, контузией, увечьем или заболеванием,

полученными во время участия в специальной военной операции;

     10)  документ,  подтверждающий  факт установления лицу, указанному в

пункте  1  Решения,  инвалидности  вследствие  военной  травмы  в  случае

признания его инвалидом.

     11)    Доверенность    от    __________________    N   _______  (при

необходимости);

     12)      Согласие    на    обработку    персональных    данных    от

_____________________

________________ ____________________

   (подпись)        (расшифровка)

"_____" __________________ ______г.