Приложение N 3. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение N 3
к постановлению администрации
городского округа Дегтярск
от 11 октября 2022 г. N 959

                                   Главе городского округа Дегтярск

                                   от __________________________________,

                                   _____________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                заявителя)

                                   проживающего (ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   паспорт (иной документ, удостоверяющий

                                   личность):

                                   серия _______________ номер __________

                                   кем выдан ____________________________

                                   дата выдачи __________________________

                                   страховой номер индивидуального

                                   лицевого счета (СНИЛС) _______________

                                   контактный телефон ___________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении единовременной выплаты

     В  соответствии  с  постановлением  администрации  городского округа

Дегтярск  от  11.10.2022 N 959 "Об утверждении Правил выделения бюджетных

ассигнований    из   резервного  фонда  администрации  городского  округа

Дегтярск    на    оказание   единовременной  денежной  выплаты  гражданам

Российской  Федерации,  призванным  на  военную  службу  по мобилизации в

Вооруженные    Силы  Российской  Федерации,  военнослужащим,  проходившим

военную  службу по контракту и лицам, оказавшим добровольное содействие в

выполнении  задач,  возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации,

принимавшим   участие  в  специальной  военной  операции  на  территориях

Украины,  Донецкой  Народной  Республики и Луганской Народной Республики"

прошу предоставить мне __________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

_________________________________________________________________________

                         (данные паспорта)

единовременную выплату.

     Прошу перечислить единовременную выплату на счет

_________________________________________________________________________

                             (номер счета)

открытый в

_________________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

"__"___________ 20__ г.   _____________   ____________________________

                            (подпись)        (расшифровка подписи)

     Подтверждаю    согласие    на    обработку   указанных  в  заявлении

персональных данных.

"__"___________ 20__ г.   _____________   ____________________________

                            (подпись)        (расшифровка подписи)