Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка (объекта капитального строительства)

Приложение N 1

к временному Порядку предоставления

муниципальной услуги "Предоставление разрешения

на условно разрешенный вид использования

земельного участка или объекта

капитального строительства"

                                  В комиссию по подготовке проекта

                                 правил землепользования и застройки

                                    Губкинского городского округа

                           от ___________________________________________

                            для физических лиц указываются: фамилия, имя,

                           отчество, реквизиты документа, удостоверяющего

                             личность (серия, номер, кем и когда выдан),

                               место жительства, номер телефона; для

                             представителя физического лица указываются:

                               фамилия, имя, отчество представителя,

                             реквизиты доверенности, которая прилагается

                                  к заявлению. Для юридических лиц

                                     указываются: наименование,

                                      организационно-правовая

                                форма, адрес места нахождения, номер

                                телефона, фамилия, имя, отчество лица,

                                уполномоченного представлять интересы

                              юридического лица, с указанием реквизитов

                                   документа, удостоверяющего эти

                               правомочия и прилагаемого к заявлению

                               Заявление

  о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

         земельного участка (объекта капитального строительства)

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования  земельного  участка (объекта капитального строительства) с

кадастровым  номером  ___________________________  площадью  ___________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

                             (место расположения земельного участка)

_________________________________________________________________________

        (указывается условно разрешенный вид земельного участка)

     Согласен  нести  расходы,  связанные  с  организацией  и проведением

общественных  обсуждений  по  вопросу  предоставления  мне  разрешения на

условно  разрешенный  вид  использования  земельного  участка или объекта

капитального    строительства,    на    основании  пункта  10  статьи  39

Градостроительного кодекса.

     Прошу    разрешение    на   условно  разрешенный  вид  использования

земельного участка (объекта капитального строительства):

     - выдать лично;

     - направить по адресу _____________________________________________.

     -  направить  через  личный  кабинет на Едином портале, Региональном

портале.

     В  случае  отказа в предоставлении разрешения на условно разрешенный

вид    использования    земельного    участка    (объекта    капитального

строительства), прошу мотивированный отказ:

     - выдать лично;

     - направить по адресу __________________________________________;

     - направить по электронной почте _______________________________;

     - направить через личный кабинет на Едином портале, Региональном

портале.

     К заявлению прилагаются: ___________________________________________

                         (указываются документы, прилагаемые к заявлению)

_______________________________                          ________________

          (Ф.И.О.)                                          (подпись)

     Я, _______________________________________ даю согласие на обработку

персональных данных.

_______________________________   _________     "__" ________ 20__ г.

     (фамилия, имя, отчество)     (подпись)  (дата составления заявления)