Приложение N 2. Заявление об оформлении акта приемочной комиссии о готовности помещения к эксплуатации после выполнения работ по переустройству и (или) перепланировке

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства и
(или) перепланировки помещения в
многоквартирном доме"

                                                          В Администрацию

                                              городского округа Сухой Лог

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          об оформлении акта приемочной комиссии о готовности

           помещения к эксплуатации после выполнения работ по

                 переустройству и (или) перепланировке

     от _________________________________________________________________

           (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                          помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                             если ни один из

_________________________________________________________________________

   собственников либо иных лиц не  уполномочен в установленном порядке

                         представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства,  номер телефона, адрес электронной почты; для

представителя   физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

адрес  электронной  почты,  фамилия,  имя, отчество лица, уполномоченного

представлять    интересы    юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения:

_________________________________________________________________________

       (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

           муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

          корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Прошу оформить  акт приемочной  комиссии о  готовности помещения  по

адресу:

_________________________________________________________________________

     к эксплуатации после завершения  работ  по  переустройству  и  (или)

перепланировке (нужное отметить) помещения, выполненных:

                                                                     +--+

     на основании решения о согласовании переустройства и (или)      |  |

     перепланировки помещения _____________________________________  |  |

                                        (кем выдано)                 +--+

от "____" ___________ 20____ г. N ______

                                                                     +--+

     без решения о согласовании переустройства и (или)               |  |

перепланировки) помещения                                            |  |

                                                                     +--+

     Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: __________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     В случае переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого  помещения

необходимо согласие на переустройство и (или) перепланировку от совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения  по

договору социального найма от "___" _____________ г. N __________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
	2	3	4	5

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                               переустраиваемое и (или)

_________________________________________________________________________

    перепланируемое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                            заверенная копия)

на ______ листах;

     2) проект   (проектная   документация)   переустройства   и    (или)

перепланировки помещения на _______ листах;

     3) технический паспорт  переустраиваемого  и (или)  перепланируемого

помещения на ________ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства и  (или) перепланировки

помещения (представляется в  случаях, если такое помещение или здание,  в

котором оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории  или

культуры) на _________ листах;