Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Апатиты
от 27.02.2023 N 321

"Приложение N 2
к Порядку

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ ПРОГРАММ (ПРОЕКТОВ) СОЦИАЛЬНО ОРИЕНТИРОВАННЫХ НЕКОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

1. Титульный лист (все разделы заполняются организацией)
Направление, по которому подается Заявка
Полное наименование СОНКО (согласно свидетельству о регистрации):
Название программы (проекта)
Описание проблем(ы), решению/снижению которой(ых) посвящен проект, обоснование социальной значимости проекта (кратко)
Основные цели и задачи программы (проекта)
Сроки реализации программы (проекта)
Возможность продолжать проект после завершения финансирования за счет предоставленной субсидии
Количество волонтеров, участвующих в реализации проекта
География программы (проекта)
Качественный и количественный состав целевой группы программы (проекта)
Краткое содержание механизма реализации программы (проекта) - основные мероприятия
Планируемый (ожидаемый) результат программы (проекта)
Запрашиваемый объем финансирования программы (проекта)
Наименование расходов	Запрашиваемая сумма, руб.		Вклад из других источников, руб.	Всего, руб.
Оплата коммунальных услуг
Оплата услуг по содержанию и ремонту помещений
Оплата услуг связи
Оплата услуг банка (комиссии за ведение банковского счета)
Оплата услуг по обслуживанию замочно-переговорных устройств
Итого:
2. Информация об организации
Полное название СОНКО (согласно свидетельству о регистрации): Сокращенное название организации:
Дата создания организации:
Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации):
Вид деятельности организации
Учредители: физические лица (указать количество), юридические лица (перечислить):
Вышестоящая организация (если имеется): Наличие структурных подразделений (если имеются, указать их общее количество, вид, место нахождения каждого)
Имеющиеся материально-технические и другие ресурсы организации (дать краткое описание с количественными показателями), помещение (адрес, площадь), оборудование, информационные ресурсы (наличие сайта в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, количество публикаций о деятельности за истекший год)
Количество членов организации
(физических, юридических лиц)
Количество штатных сотрудников, волонтеров
Источники финансирования (членские взносы, гранты, поддержка других организаций)
Численность населения муниципального образования город Апатиты с подведомственной территорией Мурманской области, регулярно охватываемого мероприятиями, проводимыми СОНКО
Количество реализованных проектов за предшествующий конкурсу год (перечислить)
Количество публикаций о деятельности СОНКО в средствах массовой информации (пресса, телевидение, радио, информационно-телекоммуникационная сеть Интернет) за истекший год
Имеется ли опыт работы по субсидиям, грантам: да/нет
Если опыт работы по субсидиям, грантам имеется, перечислить все полученные субсидии, гранты за последние 5 лет с указанием грантодателя, периода выполнения гранта, суммы, названия грантового проекта (программы) мероприятия (не более 5 примеров)
3. Реквизиты организации (ИНН, наименование учреждения банка, местонахождение банка, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК, КПП)
ИНН организации
КПП организации
Наименование учреждения банка организации
Местонахождение банка организации
Корреспондентский счет
БИК организации
Номер расчетного счета организации
Руководитель организации
(Ф.И.О., должность, тел.)
Главный бухгалтер организации (ФИО. тел.)
Ф.И.О., должность, телефон руководителя программы (проекта)

Настоящим подтверждаю, что _________________ (наименование организации) по состоянию на ____________________:

- отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет муниципального образования город Апатиты с подведомственной территорией Мурманской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед бюджетом муниципального образования город Апатиты с подведомственной территорией Мурманской области (за исключением субсидий, предоставляемых государственным (муниципальным) учреждениям, субсидий в целях возмещения недополученных доходов, субсидий в целях финансового обеспечения или возмещения затрат, связанных с поставкой товаров (выполнением работ, оказанием услуг) получателями субсидий физическим лицам);

- не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении организации не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

- в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере участника отбора, являющегося юридическим лицом;

- не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

- не является получателем средств из федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации, бюджета муниципального образования город Апатиты с подведомственной территорией Мурманской области на основании иных нормативных правовых актов Российской Федерации, нормативных правовых актов субъекта Российской Федерации, муниципальными правовыми актами на цели, установленные пунктом 1.2 раздела 1 Порядка;

- не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения.

________________ (наименование организации) дает согласие Администрации города Апатиты на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации о Участнике Конкурса, о подаваемой им заявке, иной информации о Участнике Конкурса.

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" _____________________ (наименование организации) дает согласие Администрации города Апатиты на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных).

С условиями и требованиями Конкурса ознакомлен и согласен.

Гарантирую:

- достоверность представленной в составе Заявки информации;

- все приложенные к Заявке документы подлинные, все приложенные к Заявке копии документов выполнены с подлинных документов.

Руководитель организации ____________/__________________/

МП.                                               (ФИО.)".